结肠镜辅助经肛手套平台微创手术治疗直肠早期肿瘤的疗效分析

茅伟明 廖秀军 邵书先 武文静 杨关根

直肠早期肿瘤主要是指T1期以下的肿瘤，其中Tis及低危的T1期肿瘤适合局部切除，常用的局部切除术式有经肛直接切除、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经肛内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等[1－2]。其中 TEM 是应用相对较广、疗效确切的手术方式，但其设备昂贵，技术掌握周期相对较长[3]。经肛手套平台微创手术是一种简易的术式，在一定程度上可替代TEM，该术式使用手套建立经肛门的封闭平台，使用腹腔镜手术的视频及气腹装置，完成类似TEM的操作[4－5]。笔者在临床实践过程中发现结肠镜具有视频、照明、充气、吸引等功能，可以替代经肛手套平台微创手术中使用的腹腔镜视频及气腹设备，辅助完成直肠早期肿瘤的切除。结肠镜具有简单、实用、经济的特点，这是它在临床应用途径的拓展。本文就本院收治的17例直肠早期肿瘤患者行结肠镜辅助经肛手套平台微创手术的疗效作一分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2015年10月在本院行结肠镜检查时发现的17例直肠早期肿瘤患者为研究对象，其中男 8 例，女 9 例；年龄 34～75（54.4±18.5）岁；肿瘤直径均＜4cm；肠镜活检病理结果均为良性肿瘤。入院后完善术前检查，排除严重心肺疾病及凝血功能障碍的患者；常规行盆腔MRI及直肠腔内超声，评估肿瘤的T分期，怀疑侵及黏膜下层者不纳入研究。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 术前给予复方聚乙二醇散口服作肠道准备，术前0.5h给予抗生素预防感染。取截石位或侧卧位，连续硬膜外麻醉或腰麻成功后，常规消毒铺巾。首先建立经肛手套平台：扩肛后将6号手术手套（ENDOPATH Dextrus HAPO2）置入肛内，密闭圆形肛门镜（CAD，中法派尔特公司）从手套袖口置入肛直环上露出袖口2～3cm，手套在肛门镜开口处返折，并用橡皮筋加固，确保平台不漏气，见图1a。将手套袖口连同CAD缝合固定于肛周，手套五指经由透明肛门镜翻转出肛外，建立经肛且密闭性良好的手术操作平台，见图1b。然后将超声刀（Harmonic ACE，美国强生公司）或Ligasure刀（Covidien，美敦力公司）、无损伤抓钳（KAPL STORZ）、肠镜镜头（日本富士能公司），分别从3个指套伸入并以橡皮筋结扎固定，避免漏气，见图1c。结肠镜需要连接主机平台及电动负压吸引器。利用结肠镜充气，检验手套经肛通路的密闭性。本通路使用手套、CAD肛门镜作为扩肛支撑，形成一个密闭空间。由内镜医生使用肠镜平台操作肠镜，利用肠镜的视频系统作照明及摄像引导；利用充气装置给肠腔充气，使充分扩张，暴露手术视野；利用肠镜的吸引装置将手术过程产生的烟雾、血液及冲洗液吸出。手术医师在肠镜协助下，利用超声刀、无损伤抓钳等器械进行手术操作，包括钳夹、牵拉、切割、电凝止血、缝合等，见图1d；切除直肠肿瘤，根据术前病理结果提示切除层次达到黏膜下层。术中12例患者肿瘤距肛12cm以下，创面敞开；3例患者予腹腔镜持针钳进行腔内缝合；2例患者直接经结肠镜钛夹钳夹闭创面。切除的肿瘤组织常规送病理检查。术后预防性使用抗生素24h。

图1 手术操作过程（a：手套在肛门镜开口处返折，并用橡皮筋加固，确保平台不漏气；b：经肛手套平台置入后；c：肠镜镜头、超声刀、无损伤抓钳分别从3个指套伸入并以橡皮筋结扎固定；d：在肠镜协助下利用超声刀行直肠肿瘤切除术）

1.3 统计学处理 应用Excel软件。符合正态分布的计量资料用表示。

2 结果

全部患者顺利完成肿瘤切除术，术中未发生大出血、肠穿孔中转开腹等情况。手术时间30～140（45.0±12.6）min，其中手套通路平台的制作约10min。有2例患者的手术时间＞120min，主要是因为术中平台漏气而重新制作平台。术后患者恢复均较好，3例患者出现少量便血，自行好转；2例患者术后第2天低热，给予对症处理后好转；均无肛门疼痛等其他术后并发症发生。肿瘤到肛缘的距离为 5～20（6.5±2.2）cm。术后检查肿瘤直径为1.2～3.5（2.6±0.89）cm；病理结果提示绒毛状腺瘤7例、管状腺瘤5瘤、管状绒毛状腺瘤3例、锯齿状腺瘤2例；其中4例伴低级别上皮内瘤变，2例伴高级别上皮内瘤变；送检标本的边缘及基底部肿瘤组织均为阴性。平均住院时间为 4～8（5.0±1.9）d。术后随访 10～32 个月，均无局部复发，且未发现远期并发症。

3 讨论

结肠镜是临床上重要的诊断及治疗手段，其主要用途是行结直肠疾病的检查，以及辅助内镜下的治疗如止血、电灼术、EMR、ESD 等[6－7]。本研究利用结肠镜的照明、视频、注气、吸引等功能，拓展其应用范围，将其用于一种治疗早期肿瘤的新术式中，并取得了较好的效果。局部切除术的适应证包括距肛20cm以内、Tis、低危T1期的直肠早期肿瘤以及放化疗后降级为T2期的肿瘤[8]，目前常用的直肠局部切除术式包括经肛直接切除术、ESD、TEM等。经肛直接切除术有一定的局限性，仅限于距肛缘＜8cm的肿瘤，否则无法完成手术。ESD是直肠早期肿瘤微创手术的代表，目前在临床中广泛应用。ESD对＞2cm的早期直肠癌及癌前病变进行切除，既可一次性大块、完整地切除病变，又可提供准确的病理诊断资料，充分体现了内镜“微创切除”的优越性[9]。但是ESD的操作有一定难度，且耗时较长，对于术者、手术器械以及助手的配合度均有很高的要求。TEM是治疗直肠早期肿瘤的成熟术式，符合经自然腔道内镜手术（NOTES）的理念[10]，与传统的直肠肿瘤局部切除术相比，具有术野显露清晰、操作空间良好、配备的手术器械制作精良、性能优越等特点，有助于外科医师做到精准切除。加上TEM后患者恢复快等优势，使得该技术被美国国立综合癌症网络推荐为早期直肠肿瘤局部切除的首选术式之一。但是成套TEM设备的费用昂贵，目前仅在国内一些大型三甲医院配备。除TEM平台外，单孔腔镜的Port（SILS TM Port或Gel POINT Path）也可作为经肛门直肠肿瘤局部切除手术的入路装置。有学者使用单孔腹腔镜入路装置开展经肛门入路的NOTES结直肠手术，术中以单孔腔镜的平台代替TEM的肛门镜置入患者肛门，使用常规腹腔镜器械进行绒毛状腺瘤和直肠原位癌切除，手术效果良好[11－12]。虽然这种术式在一定程度上代替了TEM，但是使用单孔腔镜的Port建立经肛通路也存在费用高的问题，在中国当前经济发展条件下，其应用会受到一定的限制。

本手术使用的经肛手套平台简单、经济且容易获得，同时以结肠镜作为直肠腔内照明、视频及充气暴露的辅助工具，使用腹腔镜手术设备进行直肠早期肿瘤切除术，这符合NOTES和微创的理念，临床效果良好。本研究结果显示17例患者均获得完整的肿瘤切除，且切缘阴性，无严重并发症发生。可见，结肠镜辅助经肛手套平台微创手术具有一定的临床实用价值，由于手套通路的橡胶弹性提供了良好的操控性，使器械的活动范围更广，这点优于TEM和单孔腔镜Port的平台。此外，本研究使用结肠镜进行辅助操作也具有一定的新颖性。结肠镜是软镜，具有灵活多变的特点，各个角度均能较好的暴露，因此手术对患者体位的要求不高，常规截石位就可以完成手术。本研究部分患者采用侧卧位是因为肿瘤位于下方，操作起来更方便；同时侧卧位容易获得，患者舒适度较高。但TEM一定要将肿瘤置于视野的下方，对患者体位有严格要求。结肠镜除了照明的作用外，还有充气、吸引等功能，通过充气实现良好的术野暴露，同时术中也可以便利地吸走手术产生的烟雾，较好地保证了术野清晰，减少CO2对患者及术者的不良影响[13]。由于结肠镜有活检操作钳道，因此还可以通过钳道插入器械，辅助操作。有2例患者直接经结肠镜钛夹钳夹闭创面，这一点优于其他硬镜。有学者报道使用手套通路治疗直肠肿瘤是一种安全、有效的方法，但他使用的是腹腔镜的硬镜和气腹机[4]；与本研究使用的结肠镜相比，笔者认为结肠镜在照明、气腹方面具有同样效果，此外还有经济、简便的优势。与ESD比较，结肠镜辅助经肛手套平台微创手术可能在手术时间、止血效果及术中暴露方面具有一定的优势。

然而，结肠镜辅助经肛手套平台微创手术也存在不足之处，如气腹需要人工持续地注气，直肠腔内压力也无法检测等。由于术中患者腹式呼吸的存在，患者深呼吸时会引起直肠腔内压力的波动，从而影响手术操作。与TEM和单孔腔镜Port相比，超声刀和无损伤抓钳均是从手套的手指戳孔进入并予橡皮筋绑缚来防止漏气，其密封性尚缺乏有效的保障，同时手套易受损、破裂而导致漏气，部分超长时间手术的原因主要是手套通路漏气。当需要清洁手术刀头或更换缝线时，需要拆除直肠气腹，从手指套破口处取出器械，然后重新置入，再绑缚、气腹，因此操作上有一定的不便性。由于经肛手套平台使用手套密封，没有支撑结构，操作器械无固定支撑点，完全由术者操控，因此稳定性较差，术中有时需要助手协助稳定超声刀和无损伤抓钳才能完成手术。与ESD比较，本术式一定要求在麻醉状态下才能开展，而ESD可以选择不麻醉。

综上所述，虽然结肠镜辅助经肛手套平台微创手术尚有许多不完善的地方，但它仍是一种治疗早期直肠肿瘤安全、有效的较新术式，在一定程度上可以代替TEM和ESD。特别是在是基层医院，具有一定的临床开展潜力。

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