复发性流产的免疫治疗及监测分析

陈晓　邓国生　罗宇迪　何娟　文坚　潘金姐

摘要 目的：探讨不明原因复发性流产患者采用淋巴细胞主动免疫治疗的临床效果。方法：收治封閉抗体缺乏引起的复发性流产患者200例，对其进行淋巴细胞免疫治疗，观察治疗后封闭抗体的变化及妊娠结局。结果：实际追踪人数158例，其中封闭抗体未行复查74例。接受免疫治疗2次后，BA转阳9例；免疫治疗5次后，BA转阳53例。84例封闭抗体复查患者免疫治疗5次后转阳62例，转阳率73.81%。与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗的患者158例中实际追踪155例，妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%；复查未转阳性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%，差异有统计学意义（P<0.05）。流产次数≤3次妊娠成功率53.38%，明显高于>3次妊娠的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：淋巴细胞免疫治疗可提高封闭抗体的阳性率及封闭抗体阴性患者的再次妊娠成功率。流产次数>3次患者和年龄/>35岁的患者在免疫治疗的同时积极进行保胎治疗，可获得更高的妊娠成功率。

关键词 APLA；复发性流产；RSA；淋巴细胞；免疫治疗

复发性流产是指妊娠<28周，连续出现≥2次自然流产。据报道其发病率约占总妊娠率的1%。其病因是多方面的，如子宫异常、感染、遗传因素、内分泌紊乱、免疫因素等，免疫因素所占比率较高，达50%～70%。有报道复发性流产病因不明的患者达到40%～60%。在免疫因素中，封闭抗体缺乏是主要因素，另外有一部分和自身抗体有关。本研究收治封闭抗体缺乏引起的复发性流产患者200例，采用淋巴细胞免疫治疗，并探讨疗效，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2014年5月收治符合复发性流产诊断患者200例，年龄22～42岁，平均（32.2±4.3）岁；流产2～8次。

诊断标准：①既往妊娠早期自然流产史≥2次；②夫妻双方染色体正常；③排除生殖道支原体、衣原体、淋球菌等感染因素；④生殖内分泌无异常；⑤检测抗心磷脂抗体、自身抗核抗体、抗甲状腺抗体阴性；⑥配偶的精液正常，无传染性疾病；⑦本次治疗前3个月内未使用任何免疫治疗的药物。

淋巴细胞免疫治疗方法：首先进行封闭抗体检测：抽取患者的外周血2mL，对血清进行分离，用酶联免疫吸附试验（ELISA）法进行测定（封闭抗体标本送广州金域检验中心检测）。对封闭抗体阴性患者行淋巴细胞免疫治疗，即用患者丈夫或其远亲的淋巴细胞进行同种致敏治疗。丈夫淋巴细胞是主动免疫原的首选。若上述情况无法满足（如丈夫HBsAg阳性或出差）则对于免疫原的选择采用健康个体。对供者外周血进行抽取，取20mL，用肝素进行抗凝，对淋巴细胞进行常规分离提取（无菌条件下进行），生理盐水洗涤3次后调至淋巴细胞浓度（2～6）×10⁷/mL，细胞悬液量1.5～2mL。注射方法采用皮内注射，在患者左右手前臂皮内5～6个点注入，可诱导产生封闭抗体。5次1个疗程，每隔3周1次，治疗过程中要避孕。疗程结束后可对封闭抗体进行复查。若复查呈阴性则继续下一疗程的免疫治疗，同时可进行计划妊娠。在成功受孕后进行常规保胎的同时，封闭抗体的治疗改为1次/14d，持续治疗至妊娠>12周。若封闭抗体检查结果为阳性，建议其尽快怀孕。若计划妊娠3个月仍未怀孕，建议行人工授精助孕。

统计学方法：应用SPSS16.0软件进行分析，（x±s）表示计量资料，组间比较采用t检验，计数资料用x²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

封闭抗体免疫治疗前后封闭抗体情况比较：2013年1月-2014年5月到玉林市妇幼保健院生殖遗传科检测出封闭抗体为阴性患者200例，对患者进行淋巴细胞免疫治疗，治疗>2次复查封闭抗体，其中因患者电话停机或电话无法接通而无法追踪35例，实际追踪158例。其中封闭抗体未行复查74例，实际封闭抗体复查84例。接受2次免疫治疗后，BA转阳9例（10.71%，9/84），而5次治疗后BA转阳53例（63.10%，53/84）。84例封闭抗体复查患者免疫治疗5次后共转阳62例，转阳率73.81%（62/84）。与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

封闭抗体阳性者与阴性者在主动免疫治疗后的妊娠结局比较：在158例治疗的患者中，有3例患者未能追踪是否妊娠成功，实际追踪患者人数155例。其中妊娠成功82例，妊娠成功率51.90%（82/155）。2～10次主动免疫治疗后封闭抗体转阳62例，其中未能追踪其妊娠成功2例，实际追踪封闭抗体转阳性60例，妊娠成功33例，妊娠成功率55.00%（33/60）；复查未转阳性22例，妊娠成功9例，妊娠成功率40.90%（9，22）；采用四格表确切概率法对主动免疫治疗后封闭抗体阳性与阴性的患者妊娠成功率进行比较，差异有统计学意义（x²=15.1，P<0.05）。

不同流产次数妊娠成功率比较：对于流产次数≤3次与>3次的妊娠成功率进行比较，前者53.38%，明显高于后者的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

不同年龄段妊娠成功率比较：年龄<35岁与≥35岁的妊娠结局比较，前者妊娠成功率59.20%，与后者的26.67%比较，差异有统计学意义（P<0.05）。提示高龄影响妊娠结局，见表2。

讨论

孕期常见的病理情况之一即复发性流产，其病因涉及多方面，如免疫、内分泌、遗传和感染等。随着医学技术和生殖医学中免疫学的发展，通过一系列的研究发现，患者的封闭抗体水平与复发性流产有着密切的关系。封闭抗体是一类IgG型抗体，其产生是由于母体免疫系统受到人类白细胞抗原滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原（TLX）等刺激而产生的，母体缺乏封闭抗体在反复自然流产的发生过程中起到了重要作用。流产次数越多，其体内封闭抗体缺乏的可能性越大。所以，反复自然流产可由在孕早期母体对胎儿产生强烈的排斥现象、封闭抗体的产生不足而导致，而孕晚期则可出现胎儿宫内生长受限、妊娠高血压综合征，严重者甚至会导致胎死宫内。妊娠是一种半异体免疫移植，这是从移植免疫学的角度来说的。对母体来说，来自父亲的一半抗原是“异己”，母体内免疫系统会识别“异己”抗原，随之采取一系列措施对其进行自动清除。然而，绝大多数妇女可继续正常妊娠至足月，这是由于妊娠后免疫耐受机制的产生，其中封闭抗体的出现起了重要的作用。封闭抗体在URSA患者体内缺乏，致使母体对胚胎的免疫损伤作用要强于免疫保护，最终因胚胎受到免疫排斥而引起流产。

目前研究认为最安全、有效的治疗方法就是主动免疫治疗，该方法可明显提高母体内封闭抗体水平，这使得免疫细胞亚群构成比改变，使再次妊娠成功率提高至70%～90%。应用淋巴细胞主动免疫治疗，可使妊娠的免疫保护机制得到人为的强化，从而改善免疫状态，抑制了母亲和婴儿间的免疫排斥反应，进而减少流产的发生。收治封闭抗体缺乏引起的复发性流产患者200例，对其进行淋巴细胞免疫治疗，经治疗后，患者封闭抗体转阳率显著提高，再次妊娠至>12周的成功率达55.00%，患者封闭抗体阳性妊娠成功率明显高于阴性。根据邹琳等报道，采用淋巴细胞免疫治疗复发性流产，在成功妊娠的患者中，封闭抗体阳性妊娠成功率明显高于阴性。根据麦明琴等报道，采用丈夫外周血淋巴细胞对454例复发性流产进行主动免疫治疗的疗效，妊娠至20周后316例，妊娠率69.96%。根据董枫的报道，复发性自然流产免疫治疗后妊娠成功率76.47%（52/68）。这在一定程度上证实主动免疫治疗的有效性，也支持了不明原因复发性流产发病机制与免疫低反应性有关的观点。

此外，本次研究发现妊娠成功率与流产次数和患者的年龄密切相关。流产次数≤3次经免疫治疗后妊娠成功率明显高于流产次数>3次的患者；年龄<35岁比年龄≥35岁妊娠成功率高。原因可能是流产次数越多，患者自身免疫反应越低下；患者年龄大，卵巢功能下降、黄体功能不足等因素均对妊娠成功率产生了影响。因此建议应该尽早对不明原因复发性流产的患者进行治疗。对于≥35岁的患者不仅要提倡免疫治疗，同时也要积极进行保胎治疗，以便获得更高妊娠成功率。

总之，封闭抗体可以使母体对胎儿的免疫识别和攻击得到有效阻断，对保护胎儿和妊娠的维持是很有帮助的，使再次流产的发生率降低，减轻了患者痛苦，提高了妊娠成功率。淋巴细胞主动免疫治疗可以产生有效的封闭抗体，可作为治疗封闭抗体缺乏引起的复发性流产的一种有效手段。endprint