连续血液净化与普通血液透析对老年急性肾衰竭患者血Scr、BUN及MAP水平的影响

1 资料与方法

1.1一般资料全部病例来源于2015年1月至2016年8月山东大学第二医院收治老年ARF患者，均符合急性胃损伤和肾衰分级(RILFE)诊断标准〔3〕，选择行CBP和THD的病例纳入研究。排除及剔除标准：①合并尿路感染、畸形；②合并严重肝、脑功能障碍者及免疫缺陷、治疗禁忌者；③进行过器官移植手术；④未签署知情同意书者。共107例纳入研究，依据抽签结果随机分为观察组和对照组。观察组55例，男34例，女21例；年龄60～79〔平均(68.23±5.34)〕岁；原发病：恶性肿瘤12例，药物损伤11例，感染19例，肾病综合征13例。对照组52例，男30例，女22例；年龄60～81〔平均(67.95±5.68)〕岁；原发病：恶性肿瘤13例，药物损伤12例，感染16例，肾病综合征11例。两组性别、年龄及原发病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者积极治疗原发病，同时给予营养支持、保肾、抗感染及抗氧化等治疗。观察组在上述基础治疗的同时给予CBP治疗方案，具体为：采用血液净化机(型号：Prismaflex，生产商：瑞典金宝公司)及其配套的滤器和管路。选择腹股沟、颈部、上肢或下肢留置单针双腔透析导管，设置形成血管通路之后用低分子肝素抗凝，首次剂量4 000 U，之后每5 h追加2 000 U，当出现出血倾向时采用无肝素或体外肝素法治疗。选择前后稀释输入碳酸氢盐置换液的方法，输入速度400～2 200 ml/h，持续时间8～12 h，血流量180～250 ml/min。医者依据病例的Scr水平及其他自身实际情况确定透析频率和强度。对照组采用IHD方案，具体静脉置管、肝素应用即置换液输入速度等方法同观察组，仅治疗时间有所不同。时间为每次5～6 h，3～4次/w。两组均经为期4 w的治疗。

1.3观察指标 ①实验室指标 Scr、BUN。采用奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪测定。清晨留取空腹静脉血检测。治疗前及治疗1、2、3、4 w各检测1次；②MAP=(收缩压+舒张压×2)/3。患者取坐位，采用电子血压计测量静息状态下肱动脉血压值，连续进行2次，间隔2 min，结果取平均值；③常见并发症及随访半年存活率。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用重复测量数据方差分析；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1两组Scr水平比较两组Scr水平比较差异有统计学意义(F分组=15.218，P<0.05)。两组Scr水平随着时间的延长呈下降趋势(F时间=18.659，P<0.05)，观察组下降幅度明显大于对照组(F交互=10.322，P<0.05)。见表1。

表1 两组Scr水平比较

2.2两组BUN水平比较两组BUN水平比较差异有统计学意义(F分组=12.015，P<0.05)。两组BUN水平随着时间的延长呈下降趋势，差异有统计学意义(F时间=12.162，P<0.05)，观察组下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(F交互=7.094，P<0.05)。见表2。

表2 两组BUN水平比较

2.3两组MAP水平比较两组MAP水平比较差异有统计学意义(F分组=5.362，P<0.05)。两组MAP水平随着时间的延长呈升高趋势，差异有统计学意义(F时间=9.302，P<0.05)，观察组升高幅度大于对照组，差异有统计学意义(F交互=4.809，P<0.05)。见表3。

表3 两组MAP水平比较

2.4两组随访半年生存率比较随访半年，观察组存活43例，存活率78.18%；对照组存活31例，存活率59.62%，两组存活率比较差异有统计学意义(χ2=4.320，P<0.05)。

3 讨论

老年人群身体素质自然衰退，往往合并多种基础疾病，常存在ARF发病的慢性基础疾病，如：慢性肾脏病、恶性肿瘤等，或对外界侵袭抵抗力低下而诱发ARF〔4〕。例如：各类型感染、药物损伤等，同时ARF发生后机体对由此引发的剧烈改变耐受性差，预后往往较一般人群差〔5〕。ARF发生的病理生理机制为各种因素导致肾小球滤过能力下降，致使Scr、BUN等含氮废物在体内蓄积并诱发酸碱、电解质平衡紊乱〔6〕。研究〔7〕显示机体Scr、BUN蓄积越多则机体各类代谢越紊乱。当这些代谢废物蓄积严重时能进一步累及循环、消化、呼吸、神经等系统，造成心力衰竭、消化道出血、意识障碍甚至昏迷〔8〕，致使病情进一步复杂、治疗愈发困难。因此，及时有效清除Scr、BUN等代谢废物在ARF治疗中占重要地位。另一个需要重视的是透析期间血压应维持相对稳定，血压不稳定则影响机体重要脏器灌注易导致缺血缺氧〔9〕；造成血管内皮损伤，引起内皮通透性改变而引起水肿，同时加重氧化应激反应、炎症反应加大包括肾脏在内的机体损伤〔10〕；影响内环境的稳态，导致机体新陈代谢紊乱；甚至诱发斑块脱落、血栓形成而引发急性心脑血管事件〔11〕。

血液透析的主要作用为替代受损肾脏清除代谢废物，近年来应用的普及促进了ARF病死率明显下降〔12〕。目前临床存在多种血液透析方案，但各方案具体实施的不同导致对机体的影响存在一定的差异，比如含氮代谢废物滤过速率不同也会导致机体酸碱、电解质紊乱程度存在差异〔13〕；含氮废物在机体蓄积程度不同对各脏器的影响可能存在明显差异〔14〕。以往在临床中主要重视针对原发病及其主要并发症的治疗，各类血液透析方案往往被认为处于次要位置或非决定性因素〔11〕。现已认识到更好的血液透析方案对改善ARF患者预后有益，尤其对体弱、耐受力差的老年人。CBP和IHD方案的不同及前者的优势表现在以下几个方面，①清除水的速率不同：前者持续、缓慢，单位时间内净超滤率低；后者则存在间歇且速率较快，净超滤率较高。这就使前者更易维持体内容量及胶体渗透压的稳定〔15〕。此外，前者可根据临床实际情况调整超滤量更具操作性，控制液体入量的重要性下降，调整整体治疗方案更为便捷。②清除溶质的速率不同：前者可使含氮废物如Scr、BUN水平下降平缓，并较长时间维持相对低水平，这就使酸碱、电解质水平的波动较小〔16〕。此外，高水平Scr、BUN可直接损伤机体〔17〕。但他们的水平剧烈波动是否加重直接损伤？目前尚无定论，笔者持肯定看法。③对血流动力学的影响不同：前者持续、缓慢清除水分及溶质，后者则短时间内大量清除这些物质，故前者对血流动力学的影响较小，可使血压维持相对稳定〔18〕。这对维持重要脏器灌注、保护血管内皮、内环境稳态有利，也降低了心血管并发症的风险〔19〕。

本研究结果提示应用CBP能更好地清除含氮废物，替代受损肾脏的效果更好；并能更好预防低血压的发生，从两组指标的方差大小来看观察组指标的离散程度较小，提示血压水平更为稳定。最后随访半年，结果显示观察组存活率显著高于对照组，前组老年患者预后较好，这可能就与CBP能更好地清除Scr、BUN及维持MAP稳定有关。

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