限制性液体管理对山莨菪碱联合机械通气治疗老年急性肺损伤患者肺动态顺应性的影响

赵秀清 陈 伟 梁东海

(东方市东方医院，海南 东方 572600)

急性肺损伤(ALI)作为临床常见危急重症，主因肺损伤造成肺容积异常，引起胸肺顺应性(Cs)紊乱，对机体肺内通气障碍，引起缺氧性呼吸衰竭〔1〕。临床中可表现为呼吸窘迫、低氧血症等，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，危急全身诱发多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)。当前研究指出，ALI的病理发展受炎性因子反应的趋化高表达有着密切相关，导致肺泡上皮与肺毛细血管损伤〔2〕。对此现代医疗在干预ALI的关键在于炎症介质抑制，改善细胞膜结构，缓解肺通气功能为主要治疗目的。ALI随病情进展可造成高通透性肺水肿〔3〕，造成这类病人液体管理风险极高。有学者〔4〕指出针对ALI患者做限制性液体管理实施利尿排液来达到液体负平衡，缓解患者组织水肿，促进呼吸功能改善；但ALI患者若液体管理过度将造成病患机体血运循环弱化，削弱心输出量，诱导MODS、MOF等病发，危及生命〔5〕。对此临床医疗在ALI患者限制性液体管理的研究尚无统一标准。本研究观察山莨菪碱联合机械通气治疗中实施限制性液体管理对老年ALI患者肺动态顺应性(Cd)的改善效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 东方市东方医院2014年2月至2017年8月收治的ALI老年病患63例，男35例，女28例，年龄63～79岁，平均(70.69±5.36)岁。均经入院胸片检测及肺损伤(LIS)评分确诊，原发病：肺炎17例，胰腺炎8例，创伤29例，脑卒中9例。纳入标准：①符合ALI诊断标准〔6〕；②动脉血氧分压(PaO2)/吸入气氧浓度(FIO2)<300；伴有肺水肿；③患者及家属知情同意，严格遵照《赫尔辛基宣言》道德准则经我院伦理委员会批准。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍；②合并MODS；③合并急性呼吸窘迫综合征。采取盲法随机分组，对照组31例，男17例，女14例，年龄63～78岁，平均(71.22±5.17)岁，给予山莨菪碱联合机械通气治疗；观察组32例，男18例，女14例，年龄64～79岁，平均(70.41±5.58)岁，在山莨菪碱联合机械通气治疗中实施限制性液体管理。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2机械通气 选用德尔格多功能呼吸机，设置通气模式为容量控制通气(VSV)、间歇性指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)模式，针对老年病人机体特殊性，故而选择肺保护性通气法，将通气量限制在6～8 ml/kg低潮气量，以此来最大程度减少气道压，保证平台压<30 cmH2O；实施持续呼气末正压(PEEP)支持，针对患者呼吸功能状态可先行做8.0 cmH2O支持，随后再通过观察患者氧合状态调整，注意需明确无心源性肺损伤后实时调整PEEP。

1.3山莨菪碱治疗 首次用药做静脉注射方式，以0.5 mg/kg注射，间隔45 min观察患者心率波动情况进行适度重复性注射10～15 mg，当病患呈莨菪化指征后，即呈现瞳孔放大、皮肤干燥、心率加快、面色潮红、呼吸道分泌物降低等症状，可将15 mg山莨菪碱做静脉滴注，维持性用药4～6 h，疗程3 d。

1.4限制性液体管理 对患者做持续24 h液体出入量统计，并将尿液量作为评估依据，保证患者平稳电解质及血流动力学正常状态下适时给予呋噻咪来提升体液输出量，保证出量略微高于入量，形成轻度负平衡状态即可，以此来缓解肺水肿症状。

1.5观察指标 分别在治疗前与治疗1 w后监测患者Cs与Cd，记录氧合指数(OI)。其中Cs=潮气量(TV)/〔气道平台压(Plateau)-PEEP〕；Cd=TV/〔气道峰压(Pmax)-PEEP〕。观察患者机械通气天数，并发症及死亡情况。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组Cs、Cd、OI及通气时间对比 两组治疗1 w后，Cs、Cd、OI均较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组改善幅度明显优于对照组(P<0.05)。观察组机械通气时间明显短于对照组(P<0.000 1)。见表1。

2.2两组并发症及死亡率对比 观察组并发症率及死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 两组Cd、Cs、OI及通气时间对比

与治疗前比较：1)P<0.05

表2 两组并发症及死亡率对比〔n(%)〕

3 讨 论

ALI病症进展过程可造成血管内皮细胞炎性刺激损伤，进而激活白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎性介质过度释放〔7〕；加重患者低氧血症，形成缺氧缺血性障碍，这一炎性反应机制也加速内皮细胞炎性因子趋化反应，造成恶循环现象最终诱发MODS、MOF〔8，9〕。

老年ALI患者尤为适用肺保护性通气法做低潮气量辅助干预，并通过适时调整PEEP来提高ALI病患肺功能症状〔10〕，但是有学者研究发现，常规单纯机械通气难以遏制ALI病情进展，特别在PEEP的控制效果不足，易造成肺复张现象〔11〕，诱导平台压增长，促使肺损伤风险提高。常明等〔12〕通过病理学观察发现，ALI患者在实施机械通气过程可引起肺内细胞因子活性增高，促进基因高表达，增加了细胞因子快速炎性刺激，由此造成组织炎症反应恶化，从而使局部炎症反应扩展为链锁式全身性炎症反。虽说这一病因机制始发因素属机械性因素，不过在各环节诱导加速肺损伤过程均可表现为细胞反应机制病变〔13〕。因此众多学者提出，ALI的治疗不仅仅依靠机械通气干预，同时也应该关注肺内细胞炎性因子的干预〔14〕。

山莨菪碱作为较常用的生物碱制剂，可有效改善感染性休克、缺血性损伤症状，调节微循环，尤其在ALI干预方面也得到众多医师认可〔15〕。郭振辉等〔16〕研究指出，山莨菪碱可抑制TNF-α、IL-8等因子反应，尤其在肺组织内炎性高表达反应的缓解效果极佳，并且山莨菪碱可稳定血管内皮细胞膜，减少一氧化氮(NO)对肺的刺激；证实山莨菪碱应用在ALI具有良好的炎性抑制效果，改善微循环。在辅助机械通气将短期内缓解ALI症状反应，利于ALI患者的后续急救。

老年ALI病患多伴有感染症状，同时严重感染也是诱发ALI及引起MODS的高危因素，因此对于伴有感染的ALI病人液体管理显得意义重大〔17〕。杨日焰等〔18〕研究报道，ALI患者病发早期可造成体内液体快速丢失，并随着病情进展导致液体分布异常紊乱，为保证患者病症早期基本的液体灌注稳定，临床医疗在ALI发病6 h内多首选液体复苏方式干预，确保患者生命安全。但是持续的液体复苏也将进一步恶化增加高透性肺水肿症状，诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生，造成肺容积异常降低，干扰Cs。当前众多研究发现，对于ALI患者开展限制性液体管理有着较为良好的应用效果，能够通过控制液体的出入量形成“负平衡”〔19〕，以此达到改善ALI患者肺水肿症状，促进肺功能自我恢复，增强通气质量。但是在实际的应用中，受老年患者心肝肾功能弱化因素影响，当体内液体呈低维持量时，可引起心排量减少，导致脏器组织灌注率低下，增加肺外器官损伤风险〔20〕，为此稳定维持液体负平衡显得至关重要。

本文结果表明ALI患者在保证血流动力学及电解质稳定前提下，尽早开展限制性液体管理可最大程度调节肺功能，缓解肺水肿。

1Ware LB,Margaret H.Acute lung injury〔J〕.Sem Respir Crit Care Med,2013;34(4):439-40.

2Kallet RH,Matthay MA.Hyperoxic acute lung injury〔J〕.Respir Care,2013;58(1):123-41.

3Roch A,Guervilly C,Papazian L.Fluid management in acute lung injury and ARDS〔J〕.Ann Intens Care,2011;1(1):1-7.

4杨从山,刘 云,陆晓旻,等.限制性液体管理对急性肺损伤患者预后影响的荟萃分析〔J〕.中华医学杂志,2011;91(21):1471-4.

5毛忠文,钮晋红,韦妍飞.急性肺损伤不同液体管理策略的探讨〔J〕.内科,2010;5(5):465-6.

6肖 锋.急性肺损伤〔J〕.中华急诊医学杂志,2004;24(3):345-8.

7王志华,杨焕章,傅晓燕,等.血管内皮细胞生长因子在急性肺损伤大鼠中的表达及意义〔J〕.临床肺科杂志,2016；21(12):2230-3.

8刘成芳,周 健.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治进展〔J〕.检验医学与临床,2012；9(17):2203-5.

9Nagata H,Morisaki H,Takeda J.Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome:progress in diagnosis and treatment topics:pathogenesis and pathophysiology;the concept and definitions of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome〔J〕.Nihon Naika Gakkai Zasshi,2011；100(6):1518.

10Liu KD,Thompson BT,Ancukiewicz M,etal.Acute kidney injury in patients with acute lung injury:impact of fluid accumulation on classification of acute kidney injury and associated outcomes〔J〕.Crit Care Med,2011;39(12):2665-71.

11Schmickl CN,Biehl M,Wilson GA,etal.Comparison of hospital mortality and long-term survival in patients with acute lung injury/ARDS vs cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Chest,2015;147(3):618-25.

12常 明,卢红艳,相 虹,等.机械通气联合肺表面活性剂对新生儿ALI/ARDS血管内皮生长因子、巨噬细胞移动抑制因子表达的影响〔J〕.实用医学杂志,2016;32(21):3543-6.

13陈 妮，陈 淼.高氧性急性肺损伤与细胞凋亡〔J〕.遵义医学院学报，2016；39(4)：430-4.

14李亚春,李颖川,周 明.肺血管内皮细胞损伤与修复在急性肺损伤中的作用〔J〕.中国临床医学,2010;17(6):819-21.

15简 文.山莨菪碱治疗创伤性急性肺损伤分子生物学机制的实验研究〔D〕.西安：第四军医大学,2002.

16郭振辉,洪 新,毛宝龄,等.山莨菪碱对LPS诱导的急性肺损伤大鼠肺组织TNFα、IL-8表达的影响〔J〕.第三军医大学学报,2000;22(5):410-3.

17Arcaroli JJ,Liu N,Yi N,etal.Research open access association between IL-32 genotypes and outcome in infection-associated acute lung injury〔J〕.Crit Care,2013;15(3):R138.

18杨日焰,杨思敏.限制性液体管理联合保护性机械通气策略治疗急性肺损伤〔J〕.中国基层医药,2010;17(15):2059-61.

19徐 颖,顾 勤.液体管理对感染性休克合并急性肺损伤患者预后的影响〔J〕.医学研究生学报,2012;25(7):738-41.

20危志娟.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征病人机械通气时液体管理的现状与护理进展〔J〕.全科护理,2012;10(21):1995-7.