血浆D-二聚体水平与老年冠心病严重程度及预后的相关性

黄锡通 李结华 杨菀莹

(安徽医科大学第一附属医院老年心内科，安徽 合肥 230022)

冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾病，其发病率、死亡率均相当高，而纤溶-凝血系统异常是引起血栓形成的主要因素，与冠心病发生发展及体内凝血状态改变有密切关系〔1〕。D-二聚体是交联纤维蛋白降解后产生的一种特异性产物，反映凝血功能的同时，又反映机体的纤溶活性。D-二聚体水平对冠心病的早期诊断具有一定价值〔2〕。本研究旨在探讨D-二聚体水平与老年冠心病严重程度的关系及预后价值。

1 材料与方法

1.1临床资料 2013年1月至2015年12月在安徽医科大学第一附属医院老年心内科住院患者共130例，其中男85例，女45例，年龄60～86〔平均(69.869±6.928)〕岁。冠心病诊断标准为2006年美国心脏学会/美国心脏病协会冠心病指南对冠心病的诊断。排除标准：①入院前2 w内使用任何抗凝、溶栓等有关药物；②既往经皮冠状动脉介入治疗、旁路移植手术史；③同时合并有明确的先天性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病、明显的心律失常、心力衰竭等基础心脏疾病或明确的心脏并发症；④合并心脏以外的严重脏器功能障碍、衰竭及急性炎症性疾病、恶性肿瘤；⑤弥漫性血管内凝血、肺栓塞、脑血管病、周围血管病、恶性肿瘤、肝肾功能异常患者；⑥冠状动脉造影等临床资料不全而影响随访统计者。

1.2实验室检测 患者在采血前2 w内均未应用过任何抗凝药物，急性心肌梗死患者于入院即刻肘静脉采血，其余患者于入院次日清晨空腹抽静脉血检测D-二聚体浓度，行彩色多普勒超声心动图测定左心室射血分数。根据D-二聚体浓度0～0.499 mg/L、0.500～1.000 mg/L、>1.000 mg/L分为A、B、C三组。

1.3冠状动脉造影及Gensini评分 经桡动脉采用Judkins法进行冠状动脉造影，造影结果由2名介入专业医师在不知研究对象分组情况下判读，采用Gensini评分标准〔3〕评价冠状动脉病变的严重程度。

1.4临床随访 随访内容为不良心脑血管事件(MACE)和发生时间；随访方式为住院、门诊或电话随访；MACE包括：严重的心绞痛和心力衰竭(需住院治疗)、急性心肌梗死、急性脑卒中(含明确的短暂性脑缺血发作)、全因死亡，共随访5～24个月，平均(17.469±5.024)个月。

1.5统计学处理 采用SPSS16.0软件行χ2、t检验，COX模型回归分析及Kaplan-Meier生存曲线分析。

2 结 果

2.1D-二聚体水平与冠心病严重程度的关系 B组、C组Gensini评分较A组均明显增加(P<0.05)；B组左心室射血分数显著小于A组(P<0.05)。三组性别和高血压构成情况差异无统计学意义(P>0.05)，C组年龄显著大于A组(P<0.05)。见表1。

2.2MACE组和非MACE组一般情况及D-二聚体比较 MACE组较非MACE组D-二聚体水平和Gensini评分均明显升高(P<0.01)，见表2。

2.3预后分析 采用COX回归模型，以是否发生 MACE事件为因变量，多因素COX回归分析校正后，显示D-二聚体和Gensini评分是发生MACE的独立预测因素(P<0.05)，见表3；Kaplan-Meier曲线显示随着D-二聚体水平的升高，患者MACE发生率明显升高(Log Rankχ2=13.083，P=0.001)，见图1。

表1 按D-二聚体高低分组后各危险因素对比

与A组相比:1)P<0.05

表2 MACE组与非MACE组危险因素对比

表3 COX模型多因素分析MACE影响因素

图1 不同D-二聚体水平冠心病患者MACE发生率

3 讨 论

D-二聚体与局灶性血管壁相关的的纤维蛋白形成和凝固及不稳定粥样硬化斑块的激活有关〔4〕。D-二聚体水平与冠心病的发生发展关系密切，不同类型冠心病患者D-二聚体水平差异有意义，血浆D-二聚体水平与冠心病的病情程度相关〔5，6〕。Heinrich等〔7〕在冠心病患者病变程度与D-二聚体水平关系的研究中发现冠心病患者D-聚体水平较正常者显著增高，且多支病变时更为严重，严重病变时更容易发生血栓和纤溶亢进，说明冠心病患者体内凝血酶及纤溶酶的活性相对较高，同时间接地证实了冠状动脉内血栓形成是冠心病的发病机制之一。不同患者冠状动脉病变血管的分布及各血管的狭窄程度也不尽相同，1983年由Gensini提出的冠脉造影积分法，至今仍被广泛应用，本研究提示血浆D-二聚体水平与冠状动脉的病变密切相关，可用于预测冠状动脉病变的严重程度。本文同时发现在老年冠心病患者中D-二聚体与年龄存在着一定的关系，这与古红霞等〔8〕研究相符。

邱志鹏等〔9〕研究显示，急性冠脉综合征(ACS)患者发生MACE后外周血D-二聚体的表达量明显增加。梁少兰等〔10〕研究也表明，D-二聚体是反映ACS患者近期心血管事件的有效指标。本研究提示血浆D-二聚体水平可在一定程度上预测老年冠心病患者的预后。

1邓 珍.冠心病患者血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平测定及其临床意义〔J〕.中国现代药物应用，2010；5(18)：70-1.

2黄莉文.老年急性冠脉综合征患者血清CRP、BNP、D-二聚体的水平变化〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(16)：4421-2.

3Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol，1983；51(3)：606.

4Shitrit D，Bar-Gil Shitrit A，Rudensky B，etal.Role of ELISA D-dimer test in patients with unstable angina pectoris presenting at the emergency department with a normal electrocardiogram〔J〕.Am J Hematol，2004；77(2)：147-50.

5Akgul O，Uyarel H.D-dimer：a novel predictive marker for cardiovascular disease 〔J〕.Int J Cardiol，2013；168(5)：4930-1.

6刘灿灿，姜雅秋，李 鑫，等.血浆D-二聚体水平与急性冠脉综合征的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(6)：1356-7.

7Heinrich J，Schulte H，Schönfeld R，etal.Association of variables of coagulation，fibrinolysis and acute-phase with atherosclerosis in coronary and peripheral arteries and those arteries supplying the brain 〔J〕.Thromb Haemost，1995；73(3)：374-9.

8谷红霞，孙雪峰，张 彬，等.健康人D-二聚体随增龄升高〔J〕.山东医药，2010；50(1)：17-9.

9邱志鹏，黄贤明，于春艳，等.D-二聚体和BNP与ACS近期不良心血管事件发生的关联性〔J〕.中国卫生标准管理，2015；6(16)：146-7.

10梁少兰，靳 文，杜作义，等.hs-CRP、BNP及D-二聚体与ACS近期不良心血管事件的关系〔J〕.临床心血管病杂志，2014；30(7)：583-5.