床旁肺部超声在危重新生儿监护治疗中的应用

2018-02-27吴任贤欧阳培元邓文杰

中国现代药物应用 2018年3期

吴任贤欧阳培元邓文杰

目前危重新生儿抢救中机械通气肺复张和液体复苏的血流动力学评估缺乏理想的监测指标, 床旁肺部超声技术是近年来发现的较好的监测工具, 相比于常规的监测危重新生儿生命体征变化、血气分析、经皮血氧饱和度监测、感染监测及胸部X线检查等方法, 床旁超声具有相对简单、安全、检查实时快速、无辐射、无创伤、易于反复进行等优势［1-6］。本次研究对本院收治的51例危重新生儿机械通气临床治疗中实施床旁肺部超声监测效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年9月～2017年9月本院收治的危重新生儿共102例, 其中男73例, 女29例；日龄1周内100例, 1周以上2例。纳入标准：①呼吸机辅助通气患儿,符合因肺部疾病需要呼吸机治疗患儿, 包括新生儿肺透明膜病、新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、新生儿肺炎等；②患儿家长愿意配合治疗。排除标准：①复杂型先天性心脏病；②膈疝；③胸廓畸形；④重度黄疸达换血指征；⑤影响肺部超声检查的情况如皮下气肿、胸部伤口。按照单盲随机数字表法将102例患儿分为A组和B组, 每组51例。

1.2方法两组均采用呼吸机辅助通气, 呼吸机辅助通气采用肺通气保护策略, 试验过程符合人体伦理学原则。A组为未采用床旁超声技术组, 主要常规监测危重新生儿生命体征变化、体重、末梢循环、尿量、血气分析、经皮血氧饱和度监测、感染监测［血常规、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)、血培养］、胸片检查指导呼吸机辅助通气。B组采用床旁肺部超声技术指导呼吸机辅助通气。患儿在安静状态下,由同一检查者对患儿选取双侧锁骨中线第2、5肋间及腋前线、腋后线相同水平两个肋间的肺部超声影像(呼气末), 共12个点, 行床旁肺部超声评分(LUS), 评分说明：LUS评定分4个等级：①正常通气(4分)：表现为平滑的A线或者少于2条孤立的B线；②中度肺通气减少(3分)：整齐的分布多根B线；③重度肺通气减少(2分)：大量临近或融合的B线；④肺实变(1分)：表现为具有动态的支气管充气影的组织。评估肺部通气状况, 指导肺复张治疗, 设定合理呼气末正压(PEEP)参数值。该研究在符合脓毒症休克液体复苏过程中的病例也实施床旁肺部超声监测, 如果肺部超声影像由A线向B线转变, 判定为 FALLS方案节点, 停止液体复苏 , 并开始应用血管活性药物［7］。血气分析仪为雷度全自动生化分析仪ABL80；床旁超声为日立阿洛卡全数字彩超α10, 频率1～15 MHz线阵探头。

1.3观察指标 ①记录两组患儿诊断敏感性以及治疗结束后呼吸机相关性肺炎发生情况；②记录患儿呼吸机撤机时间、住院时间；③观察脓毒症休克液体复苏过程中FALLS方案节点情况。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿诊断敏感性及呼吸机相关性肺炎发生率比较B组患儿诊断敏感性为94.12%, 明显高于A组的78.43%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗结束后, B组患儿呼吸机相关性肺炎发生率为1.96%, 明显低于A组的15.69%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患儿呼吸机撤机时间及住院时间比较 B组患儿呼吸机撤机时间、住院时间分别为(5.10±3.61)、(16.51±10.89)d, 均显著少于 A 组的 (7.06±5.67)、(27.88±22.41)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患儿诊断敏感性及呼吸机相关性肺炎发生率比较［n(%)］

表2 两组患儿呼吸机撤机时间及住院时间比较( x-±s, d)

2.3脓毒症休克液体复苏过程中FALLS方案节点情况在脓毒症休克液体复苏过程床旁肺部超声监测中, 发现FALLS方案节点1例, 发生率为16.67%(1/6), 经停止液体复苏应用血管活性药后, B线消失。

3 讨论

本研究显示, B组患儿诊断敏感性为94.12%, 明显高于A组的78.43%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗结束后,B组患儿呼吸机相关性肺炎发生率为1.96%, 明显低于A组的15.69%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。肺脏超声多年来被认为不适合用于肺部疾病检查, 近年来在循证医学基础上对超声伪像的研究, 通过胸膜线异常征象、A线减弱或消失、B线或彗星尾征、肺实变伴支气管充气征等超声征像,诊断新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合征等肺疾病在敏感度和特异度方面优于胸部X线［8,9］。周洁等［10］在2016年通过对90例诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的新生患儿使用肺部超声评分量化超声征象和X线胸片评估新生儿ARDS发现, 伴随ARDS 新生患儿严重程度的增加, 患儿的肺部超声评分也呈现逐渐递增趋势, 与新生儿组的肺部超声评分评分相比, 早产ARDS新生儿组的肺部超声评分明显升高(P＜0.05), 提示与X线胸片相比较, 床旁肺部超声在新生儿ARDS的诊断中具有较高的准确性, 更好的预测ARDS患儿病情程度及预后。在评估无创通气有效性、有无并发症及是否需气管插管时, 超声监测无创通气的敏感度为88.9%,特异度为100.0%, 远高于常规生理学参数及X线胸片等手段［11-15］。危重新生儿呼吸机辅助通气过程中, 胸片、肺部CT检查评估肺部情况, 需要中断辅助通气, 存在较高风险,且肺泡萎陷再次肺复张难度加大。床旁肺部超声能实现不中断辅助通气治疗下, 从肺形态学评价肺复张, 能在一定程度上指导呼吸机辅助通气, 设置合适PEEP, 指导临床撤离呼吸机及预测成功撤机的可能性, 减少呼吸机相关性肺炎的发生率［16-20］。本研究结果显示, B组患儿呼吸机撤机时间、住院时间分别为(5.10±3.61)、(16.51±10.89)d, 均显著少于A组的(7.06±5.67)、(27.88±22.41)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。Lichtenstein［7］在研究了A线征、B线与肺动脉楔压、肺水肿的关系后, 提出床旁肺部超声指导液体复苏方案即FALLS方案, 指出A线消失、B线出现能早期发现亚临床肺水肿。本研究在脓毒症休克液体复苏过程床旁肺部超声监测中, 发现FALLS方案节点1例, 发生率为16.67%(1/6), 经停止液体复苏应用血管活性药后, B线消失, 提示床旁肺部超声监测有可能用于指导液体复苏, 避免过度液体治疗。

综上所述, 肺部超声检查是临床体格检查的重要补充,可在床旁实时监测病情, 且在治疗过程中反复评估, 调整治疗方案, 能有效提高抢救成功率、降低死亡率及伤残率, 其结果准确、可靠, 且简便、无创、费用低, 值得在临床进一步推广。

［1］闫卫.床旁超声技术对慢性阻塞性肺疾病及心源性肺水肿的诊断价值研究// 全国高血压防治知识推广培训班暨健康血压中国行海南海口会论文综合刊, 2014:558-562.

［2］金梅, 陈琳 , 徐若梅, 等.床旁肺超声诊断新生儿感染性肺炎的临床价值.西部医学, 2015, 27(4):565-567.

［3］高虹, 郭峻梅 , 余波, 等.新生儿重症肺炎患儿床旁超声的应用价值.昆明医科大学学报, 2016, 37(10):118-121.

［4］刘敬, 封志纯.床旁肺脏超声对新生儿肺疾病诊断与鉴别的临床价值.中华儿科杂志, 2016, 54(3):227-230.

［5］牛慧敏, 徐丽瑾 , 高洁, 等.床旁肺部超声评分对呼吸窘迫患儿持续气道正压通气疗效的评估.临床超声医学杂志, 2017,19(9):589-592.

［6］张璟, 马晓静 , 梁雪村, 等.急诊床旁超声心动图诊治新生儿青紫临床应用价值探讨.中国实用儿科杂志, 2015(8):591-595.

［7］ Lichtenstein D.FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock.Heart Lung & Vessels, 2013, 5(3):142-147.

［8］龚菊, 詹英.床旁肺部超声在 ICU 中的应用进展.现代临床医学, 2016, 42(6):409-413.

［9］朱倩, 王荞.新生儿肺部疾病的超声应用.中国医学影像技术,2016, 32(6):983-986.

［10］周洁, 赵萌.肺部超声和 X 线胸片在新生儿急性呼吸窘迫综合征中的诊断价值.南京医科大学学报(自然科学版), 2016,36(12):1471-1474.

［11］马欢, 郭力恒, 黄道政,等.如何应用床旁肺脏超声快速鉴别诊断呼吸困难:“彗尾征”快速识别心源性气促.中华危重病急救医学, 2013, 25(8):499-500.