慢性乙型肝炎代表证候代谢组学研究进展

权冬梅

[摘要] 在中医辨证论治中，辨证是整个治疗过程的第一道关卡，也是最为重要的一道关卡，辨证的正确与否直接影响后期的潜方用药，故治疗疾病必须提高诊断该疾病证候的水平。随着科学发展力求中医科学化、客观化，故本文综述了国内外运用代谢组学方法对慢性乙型肝炎肝郁脾虚证及湿热蕴结证两个代表证型的生物学本质和诊断标志物的探索与研究，提出了中医证候客观化、标准化研究。

[关键词] 慢性乙型肝炎;肝郁脾虚证;湿热蕴结证;代谢组学

[中图分类号] R259          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0165-04

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）簡称慢乙肝，是指机体遭到乙型肝炎病毒侵袭后，机体检测到乙肝病毒检测阳性的传染性肝病之一[1]，它主要介于不同种急性肝炎病程和弥漫性肝损害（比如肝硬化）系列慢性肝病谱之间，且相当比例的患者具有组织学改变。慢性乙肝（HBV）的传播与感染在全世界分发，我国是HBV高感染地区，在我国已经有超过3000万慢性乙型肝炎患者，慢性乙肝已经严重威胁人民健康。发展至今中医药治疗慢性乙肝得到广泛认同并且疗效显著，其中辨证论治是其精髓所在，起始辨证方向的正确是为后期潜方用药提供可靠的指导方向，同时也是后期治疗及预后的重要保障。与目前中医“辨证辨病相结合”的科学内涵相吻合。近几年随着的科学发展，力求将中医科学化、客观化，随着组学技术的发展，人们发现其符合中医整体观以及为西医循证医学提供理论支持。本文主要综述了代谢组学这一新兴技术对慢性乙型肝炎代表证型的研究概述。

1 慢性乙型肝炎中医病因病机

中医学理论认为慢乙肝是由病位在肝胆、脾胃、三焦。其具体病机为湿热毒邪由外界环境或机体内部产生进入机体，湿热浸润脾胃中焦，相互搏结于肝胆，机体感受湿热之邪属于乙肝主要病因，湿热毒邪导致脾胃、肝胆、三焦功能失调是慢乙肝的主要基本病机。疾病本身的发展与变化在于正气与邪气相互斗争和机体内部阴阳两气失调的结果，在此问题中，主要还是强调患者本身的正气充足与否，能否有充足的能力抵御邪气，此中患者本身的正气相当于机体免疫系统的防御功能，正气不足的患者相应表现为免疫系统防御功能的不作为，正所谓“正气存内，邪不可干”[22]。中医学中并无“慢性乙型肝炎”这一病名，现代各家中医学者潜心研究，根据该病主要的症状、体征及临床特异性发展过程，同时对比中医古籍中与“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“鼓胀”、“疫毒”等疾病特点颇为符合。虽然本病的病因颇多，观点侧重各异，但观察该病病程特点属于不断动态演变的过程，诸多医家均沿着“湿、热、瘀、痰、毒、虚”来进一步阐述。更有张国梁等[2]总结近30余年中医各家持本病病因的不同观点，大体可分为湿热论、瘀血论、痰浊论、疫毒论、正虚论等等。湿热毒恋缠绵难愈，既是CHB的病因，又是其病理产物，大量的基础研究与临床诊疗体现出：热毒邪热活动是CHB病人反复发作的主要病变特征，上述四者在CHB整体病程中湿热毒邪与机体自身正气相互博弈，其结局、表现形式各有不同。

许方沥[3]在其论文中通过文献研究，梳理出6800例慢性乙型肝炎中医证候分布结果可以看出，所有证型中肝郁脾虚型、湿热蕴结证占比例较高，上两种证型是慢性乙型肝炎最主要的证型。本文也就以上两例为代表证候，经文献研究这两个证型的代谢组学研究进展。慢性乙型肝炎病因可归纳为“湿、热、瘀、痰、毒、虚”等几种，“邪之所凑，其气必虚”。其患者体内湿热蕴结，最常见病邪于中焦搏结，遂阻遏气机，故而阻碍脾胃运化，故以肝郁脾虚证、湿热蕴结证为多见。李非非等[4]在研究中发现，总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）的异常主要见于肝细胞损伤从而引发其对胆红素摄取功能的异常，进而引起排泄功能的障碍，其研究中湿热蕴结证的TBiL、DBiL阳性率明显高于其他三组（P<0.05），提示湿热蕴结证有明显的胆红素代谢紊乱，肝细胞的破坏和炎症更严重，预后更差。徐琳等[5]运用二元Logistic回归分析探讨临床CHB中医常见证候特征，发现湿热内阻证、肝郁脾虚证和肝肾阴虚证是慢乙肝的临床常见证型，且有各自不同的证候特征。

2 代谢组学

2.1代谢组学概念

代谢组学（metabolomics）是一种新兴的技术，超越了许多传统分析技术，研究关于生物体被外源性物质影响，从而扰动其内源性代谢物质的数量、种类及其变化规律的科学[5]，发现代谢产物中我们所需要的特异性标志物，能够明确揭开外源性物质所导致物质体内发生变化的神秘面纱，具有分析速度快、灵敏度、选择性高的特点。近年来关于定义病症证型的研究已从基因组学转向转录组学再辗转到蛋白质组学，直到当前以更直观确切、定量，标记生物体体内代谢过程，从而得出相关证候标志性物质，从而科学客观描述中医证候，以及涉及多参数为目标的新兴“组学”——代谢组学。这是在基因组学、转录组学和蛋白质组学研究基础上，对所欠缺之处做出的划时代补充。随着人们对代谢组学研究认识和研究的不断深入，横向范围上代谢组学在疾病的诊断、治疗及预后，甚至是动植物和微生物领域皆得到了广泛应用，都取得斐然成绩。

2.2代谢组学的优势

相关文献[6]写道：“基因组学反映了什么是可以发生的事情，转录组学反映的是将要发生的事情，蛋白质组学指出了发生了的事情，只有代谢组学才真正反映已经发生了的事情。”与前阶段大热的组学相比较，新兴的代谢组学具有更大潜能以及更长远的发展[7-8]：（1）代谢组与基因组、蛋白组、转录组相比，代谢组更容易操作;（2）代谢组不需要建立全基因组测序的大数据支持，且代谢产物的种类要比基因和蛋白的数量少很多;（3）由于代谢产物在每个组织中都是固定且稳定成分的，所以得出的代谢组结果也是不会有人为因素或其他因素干扰的[9]。

2.3代谢组学在慢性乙型肝炎证候研究中的应用

“证”是望诊、闻诊、切诊三诊合参的理性直观病情的理性概括，也是对致病因素与机体反应状态的综合，辨证是整个治疗过程的第一道关卡，也是最为重要的一道关卡，辨证的正确与否直接影响后期的潜方用药，故治疗疾病必须提高诊断该疾病证候的诊断水平，是对疾病当前本质所作的结论[10-23]。证候是反映疾病当下情况的病理表现[24]。广东药学院的杨永霞等[21]应用核磁共振氢谱（1H nuclear magnetic resonance，1H NMR）和主成分分析（principal compollent analysis，PCA）方法研究乙肝后肝硬化患者血清的代谢组学变化。 罗和古[10]在他们的研究中发现，正常组与应用慢性束缚方法制作引起的诱导应激大鼠肝郁脾虚证模型组之间有着代谢产物的差异，表明血浆代谢组分析能够更好地反映证候之间的差异。Chu Y[19]对脾气虚患者血浆中小分子代谢组成分进行分析，观察到脾气虚组呈现出不同于正常对照组和代谢综合征组的代谢图谱。与后两虚相比，脾气虚组血浆中肉碱C8：0、甘油磷脂酰胆碱38：6和分子量为341.282的未知化合物峰高下降，由此推测这3种物质可能为脾气虚证的潜在标志物。叶永安等[11]调查统计发现，慢性乙型肝炎患者的肝胆湿热证和肝郁脾虚证具有较高的检出率及临床占有率。李波等[12]研究CHB湿热中阻证的物质，并用液相色质谱联用（LC-MS）方法，分析乙型肝炎患者血清代谢产物谱，结果表明：与正常组相比，慢性乙型肝炎湿热中阻证组有13种特异性差异代谢产物，对慢性乙型肝炎湿热中阻证更为科学客观。通过范昕建[6]研究发现：多种代谢物，包括葡萄糖、氨基酸、脂类等物质在CHB肝郁脾虚证患者的身上发生许多变化，与健康组相比较，除tyrosine 和Phenylalanine以外，其他氨基酸均呈現下调，可能与肝脏为氨基酸的代谢中心，病毒导致其代谢功能损伤有关，肝郁脾虚证患者甾体相关的代谢体现出甾体、糖酵解通路均有不同程度的下调，而脂类代谢明显上调的特征性表现。基于上述实验结果，中医证候在代谢物谱上可能存在明显的差异，上述观点可表明，在肝脏疾病中，可以利用代谢组学来明确确定证候分型，从而提高临床诊断率。生物标志物功能的生物学分析以鉴别多种肝脏疾病的不同证候，以确定各种肝脏疾病的“证相关代谢谱群”的方法是可行的。赵瑜等[13]研究不同舌象慢性乙型肝炎患者的尿液样本，同样选用气相色谱技术对代谢指纹谱进行检测，与健康人相比，不同舌象的慢性乙型肝炎患者代谢生物谱的差异主要涉及能量、氨基酸、核苷酸以及肠道菌群四大代谢，众所周知，中医辨证是患者症状、舌象、脉象综合评定的，上述实验证实，不同舌象慢性乙型肝炎患者均有其明确的特征性尿代谢物谱。Sun S等[14]研究分析慢性乙型肝炎患者的虚证和实证的尿代谢产物，发现虚证和实证患者与隐证型患者相比分别有17种和22种不同的尿代谢产物，其中木吡喃糖苷、核糖酸、尿酸、d-核糖以及环己酮这五种尿产物可作为诊断慢性乙型肝炎虚、实证的生物标志物。候玉洁[15]、Zhang A[16]、Shao X等[17]分别发现区分慢性乙型肝炎患者和正常人的潜在标志物;发现慢性乙肝患者尿液中标志物;肝炎感染不同阶段的血清中含有免疫清除期特异的临床指标。此皆为诊断提出了更直观的指标参考。

代谢组学是一种前景十分长远且有潜能的中医证候学研究方法，其发展已不断趋于成熟，前景广阔，其相比较于传统的诊断方法及蛋白质组学和基因组学更有优势。从基因水平探讨证候的本质，可以忽略具体器官、组织的解剖定位，更符合中医学整体观的基本特点;通过对蛋白质组的研究，可获得无法单独从基因水平上获得的信息，是对基因组学研究的一种完善和补充[20-25]。该技术只要采集患者的机体基本样本即可进行方便检测，是一种操作简便、经济成本低、无创的检验方法。它不仅是追求“证”的本质，也是奠定中西医结合的基础。目前代谢组学优势上文已综述，但劣势也不能小觑，具有一定局限性。为了规避劣势，个人认为应该与蛋白组学、基因组学、转录组学等相结合，实行多学科的交汇融合，对慢性乙型肝炎的辨证论治、临床诊断、鉴别诊断和治疗进行较深入的研究。目前慢性乙型肝炎的肝郁脾虚证及湿热蕴结证运用代谢组学方法已可以明显区分，但其余证型鲜有报道，另有文献综述表明，慢性乙型肝炎有很大一部分属于证型交杂的情况，目前对此还未能妥善解决。另外，代谢组学解决了“同病异治”问题，但是辨证论治的另一特点“异病同治”同样是重要的内容，甚至意义更大，该问题还需进一步分析解决。

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（收稿日期：2018-08-04）