多学科医护合作方案设计在急性缺血性脑卒中介入治疗围术期护理中的应用

2018-02-26朱丽娟李晓微吴艳孙军陈茂华陆川

中国现代医生 2018年33期

朱丽娟　李晓微　吴艳　孙军　陈茂华　陆川

[摘要] 目的探讨多学科医护合作方案对急性缺血性脑卒中介入治疗效果的影响。方法选择2015年6月～2017年6月在我院接受介入治疗的急性缺血性脑卒中患者120例，随机分为干预组和对照组，每组各60例。干预组成立脑卒中多学科医护合作团队，进行联合查房和会诊，制定最佳的诊疗护理方案，加强围手术期护理。对照组执行常规治疗护理。记录并比较两组CT检查时间、静脉溶栓时间、动脉置鞘时间、血管再通时间。比较两组治疗效果、脑卒中NIHSS评分及日常生活能力。结果应用多学科医护合作方案后，与对照组比较，干预组CT检查时间[（20.3±3.2） vs （30.9±3.4）min]、静脉溶栓时间[（48.7±7.7） vs （67.7±8.0）min]、动脉置鞘时间[（90.5±17.5） vs （126.6±14.7）min]、血管再通时间[（161.3±32.9） vs （220.8±33.7）min]均明显缩短（P均<0.05）。与对照组相比，干预组血管再通率（76.7% vs 58.3%）、吞咽功能评价率（100.0% vs 78.3%）明显提高，脑卒中相关性肺炎的发生率（6.7% vs 20.0%）显著减少，住院天数[（20.9±0.2） vs （27.4±2.1）d]缩短，患者的满意度（100.0% vs 88.3%）提高，患者3个月内再入院率（3.3% vs 13.3%）明显下降（P均<0.05）。干预组NIHSS评分[（8.1±2.5）分]较对照组的（10.1±3.3）分明显降低，干预组Barthrel指数[（80.1±6.3）分]较对照组的（66.3±8.8）分明显提高（P均<0.05）。结论多学科医护合作方案能为患者提供最佳的治疗护理方案，有效缩短患者的救治时间，提高治疗效果，减少并发症的发生。

[关键词] 多学科;医护合作方案;缺血性脑卒中;护理;介入治疗;围手术期

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）33-0140-06

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部脑卒中的80%，其与心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。急性缺血性脑卒中以其高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率成为严重威胁人类健康的重要疾病，给患者、家庭和社会带来沉重的负担，其治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流，以挽救缺血半暗带组织[1-4]。血管内介入治疗是近年不断发展的治疗缺血性脑卒中的新技术，国内外医疗界在不断探索溶栓治疗的同时行血管内成形术或支架置入术等，以期进一步提高再通率及疗效，增加了急性脑卒中患者的救治机会[3]。

医学分科越分越细，而很多疾病需要整合多學科医疗护理团队的协作，多学科医护合作方案越来越重要。多学科医护合作方案是指针对某一特定疾病，通过多个临床专科的医务人员，对患者的诊治护理过程一起讨论，最后制订出针对某一特定患者的规范化、个体化、连续性、最适合的综合治疗护理方案，由一个临床专科医护人员予以执行的诊疗护理过程[5，6]。多学科合作通过优化围手术期处理措施，缩短患者救治过程中各个环节的时间，选择最佳的治疗时机，应用最佳的治疗护理措施，能缩短住院时间，减少并发症，改善患者预后，已得到广泛的应用[7]。研究证实多学科合作康复治疗能促进脑卒中偏瘫患者运动功能和ADL能力[8]。由于急性缺血性脑卒中疾病非常凶险，其治疗护理涉及学科较多，急需一个规范的、高效的多学科医护合作方案，为患者赢得宝贵的抢救时间。本研究旨在探讨多学科医护合作方案对急性缺血性脑卒中介入治疗效果的影响，从而提高脑血管再通率及疗效，使患者早日康复，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年6月～2017年6月在我院神经外科住院的急性缺血性脑卒中介入手术患者120例为研究对象。纳入标准：①年龄18岁以上;②均符合急性缺血性脑卒中的诊断标准[3]，影像学检查证实为大血管闭塞;③CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血[4];④患者或法定代理人签署知情同意书。排除标准：①活动性出血或已知有出血倾向者或近3周内有胃肠或泌尿系统出血者;②CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）[4]。应用随机数字表将患者随机分成干预组和对照组，每组各60例。两组患者在年龄、性别、文化程度及病情等方面比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组执行常规护理，患者入院后，神经外科医护人员根据患者的具体情况给予相应的治疗与护理，如果需要其他科室的协作，由神经外科申请会诊，向其他科室提出诊疗护理建议。责任护士对患者进行心理护理、健康宣教，做好术前准备、术中密切配合、加强术后护理等。干预组在此基础上，实施多学科医护合作方案，在救治过程中各个环节确定最佳的诊疗护理，通过多学科联合查房和会诊，加强围手术期护理和康复锻炼，即患者入院时，立即启动多学科医护团队合作，急诊科、检验科、影像科、神经内科、神经外科、介入科、手术室、康复科、营养科等医务人员共同讨论，形成针对该患者的规范化、个体化、连续性、最适合的综合治疗护理方案[5，6]。

1.2.1 建立多学科医护合作团队自2015年6月我院正式成立脑卒中多学科医护合作团队，包括急诊科、检验科、影像科、神经内科、神经外科、介入科、手术室的医护人员及康复师、心理咨询师、健康教育护士、营养师、社区医护人员等。由神经外科科主任及护士长全面负责，其他科团结协作，多学科医护合作团队共同制定岗位职责及工作流程，明确分工，紧密协作，充分发挥多学科团队成员的作用，为患者提供最佳的治疗护理[5，6]。

1.2.2 多学科医护合作方案（1）多学科合作心理护理：由专门的脑卒中健康教育护士通过列举成功案例等形式，对患者及家属做好疾病相关知识宣教，详细介绍介入治疗的原理、手术的必要性及可能出现的并发症、术前术后的注意事项。患者突然发生一侧肢体活动不灵活及言语障碍等，常出现恐惧心理，由心理咨询师通过有效的沟通，引导患者表达自己心理感受，运用正念训练法，增强患者及家属战胜疾病的信心，提高其依从性，更好地配合手术[9]。（2）多学科合作术前准备：急性缺血性脑卒中治疗的首要原则是“时间就是大脑”，快速评估、快速检查、快速处理尤为重要[4]。本院启动脑卒中绿色通道，为患者赢得抢救时间是术前准备重要的环节。具体方法：患者入院后，立即悬挂急救绿色标识牌，多学科团队成员根据标识牌迅速识别患者，并立即为其提供各自的医疗护理服务。急诊科A护士迅速准备好急救器械和穿刺包，建立静脉通道，立即静脉采血进行血常规、生化和凝血四项等项目检查;检验科为患者化验开通绿色通道，优先为患者进行检验，化验结果一出，立即电话通知主管医生，为患者争取治疗时间。B护士协助陪护中心人员一起护送患者至影像科，影像科为患者开通绿色通道，第一时间完成CT检查，并优先把检查结果告知主管医生。C护士协助医生尽快进行病史采集和体格检查，快速评估患者的病情，对紧急情况快速给予处理。神经科医生根据患者的体检情况、检验结果、CT检查结果，快速诊断，多学科医护合作团队立即讨论该患者的治疗护理方案。辅助护士D为患者做碘过敏试验，双腹股沟备皮，介入科和手术室护士做好接受患者手术的准备。治疗方案确定后，急诊科护士D立即护送患者进手术室。（3）介入室护士分工合作密切配合手术：介入室护士参加患者术前讨论，以熟悉手术步骤及特殊准备。巡回护士认真查对患者基本信息和相关检查是否齐全。器械护士对不能配合的患者，应使用约束带固定头部和肢体，防止术中躁动影响操作。器械护士密切注意手术的进程及需要，主动灵活地传递所需要的器械、敷料及针线等。使用非离子型造影剂时，注意患者有无颜面潮红、荨麻疹、胸闷、气促等过敏表现。巡回护士在操作间外监护心电、血压、心率及血氧。术中严密观察病情变化，发现异常，提醒并协助手术医生处理。（4）神经科护士加强术后护理：神经科护士提前为手术患者准备好床单元，术后快速并妥善安置患者。1）密切观察生命体征：微创术后，严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化，患者取平卧位，头部抬高15°～30°，头偏向一侧，防误吸窒息，常规吸氧，床旁备吸痰器，定时翻身拍背，促进痰液排出，对于不能自主排痰的患者及时给予吸痰。2）适当控制血压：为防止过度灌注综合征的发生，术后高血压患者将血压控制在低于基础血压20～30 mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg。3）伤口护理：观察伤口有无渗血、渗液、血肿。患者绝对平卧24 h，动脉插管侧制动24 h。观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉和运动功能有无变化，每1个小时测双侧足背动脉的搏动是否减弱或消失，连续24 h，及时发现患肢动脉闭塞或供血不足的情况。协助患者进行上下肢肌肉收缩运动，防止深静脉血栓的发生。4）吞咽功能评价[10]：每天早餐前运用洼田氏饮水实验评估患者的吞咽功能，根据评估结果的动态变化，调整患者的饮食护理方案，保证患者营养供给的同时，最大程度减少因呛咳或误吸引起的肺炎。5）加强基础护理，口腔护理每日2次，定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物。防止便秘及尿路感染，用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口及外阴部，每日2次，以预防泌尿系感染[11];加强皮肤护理，保持床铺平整清洁干燥，每2个小时翻身1次并按摩受压部位，避免拖、拉、推等动作，并严格记录和交班，避免压疮发生。（5）康复治疗师协助患者康复训练：患者早期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。康复治疗师根据患者的情况制定康复训练方案，术后早期帮助患者保持肢体处于功能位，以预防肩下沉后缩、下肢外旋、足下垂、内翻等异常情况的出现和加重。康复治疗师根据患者偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进地进行肢体康复训练：在床上进行肢体被动功能训练3次/d，首先，对肢体进行按摩，15 min/次，按摩时应从肢体近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢而快;然后，活动每个关节，重复6遍/次;对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动;主动与被动运动相结合，手法及动作应柔和，可起到預防并发症和减少后遗症的作用。翻身训练：协助患者向健侧和患侧进行翻身训练，逐渐从被动运动过渡到自主运动，同时帮助按摩受压部位，预防压疮;坐位、立位平衡训练;步行及上下楼梯的训练，注意做好安全保护措施，避免训练过度或不足。恢复期主要以言语和自理能力训练为主，活动量和时间要由小到大，循序渐进，达到使日常生活能力逐步恢复的目的。（6）营养师指导患者科学饮食：责任护士评估患者吞咽功能，根据评估结果，进行吞咽功能锻炼。指导患者少量多次饮水，饮水量2000 mL，促进造影剂的排泄。术后6 h无呕吐可进食，营养师根据患者的情况制定营养支持方案，给予低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。不能经口进食者，给予鼻饲或胃肠外营养支持。（7）社区医护人员全面负责患者出院后的康复护理：患者出院后，由社区卫生服务中心全面负责其康复治疗，由社区心理治疗师给予心理疏导，由全科护士进行健康教育和饮食指导，社区康复治疗师指导患者进食、洗梳、更衣等日常生活活动训练[5，6]。

1.3评价指标

应用国际上最常用的美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]评估患者病情的严重程度。采用Barthrel指数评定患者日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL）[13]。由急诊科护士记录患者从就诊到完成CT检查的时间（记为“CT检查时间”），由介入室护士记录患者从就诊到开始静脉溶栓的时间（记为“静脉溶栓时间”）、从就诊到动脉置鞘的时间（记为“动脉置鞘时间”），由神经科护士记录患者从就诊到闭塞血管再通的时间（记为“血管再通时间”）。行头颅CT检查脑血管的再通情况;调查患者的吞咽功能评估率;观察患者是否因误吸引起脑卒中相关性肺炎的发生;应用满意度调查表调查患者满意度，内容包括对医务人员工作的满意度、医务人员的态度、就医环境等条目，该表满分100分，判定标准为<60分不及格，60～80分为良好，>80分为优秀，患者满意度=（优秀+良好）/总例数×100%[14];比较两组患者的住院天数;通过发放调查问卷，掌握患者3个月内再入院的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件包进行数据分析，首先进行方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布两两比较采用独立样本t检验;计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者救治时间比较

应用多学科医护合作方案后，与对照组相比，干预组患者从就诊到完成CT检查的时间缩短（时间管理目标<25 min），从就诊到开始静脉溶栓的时间缩短（时间管理目标<60 min），从就诊到动脉置鞘的时间缩短（时间管理目标<120 min），差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗效果比较

应用多学科医护合作方案后，与对照组相比，干预组血管再通率、吞咽功能评价率明显提高;脑卒中相关性肺炎的发生率明显减少，住院天数显著缩短，患者的满意度明显提高，患者3个月内再入院率显著降低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

2.3两组患者脑卒中NIHSS评分比较

治疗前两组NIHSS评分比较，无统计学差异（P>0.05）。应用多学科医护合作方案后，干预组NIHSS评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4两组患者日常生活能力比较

治疗前两组Barthrel指数比较，无统计学差异（P>0.05）。应用多学科医护合作方案方案后，干预组Barthrel指数较对照组的明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

3.1 多学科医护合作方案为脑卒中紧急救治赢得宝贵的时间

急性缺血性脑卒中以其高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率成為严重威胁人类健康的重要疾病，给患者、家庭和社会带来沉重的负担，其治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流，以挽救缺血半暗带组织[4]。血管内介入治疗是近年不断发展的治疗缺血性脑卒中的新技术，为了积极配合介入治疗的开展，提高脑血管再通率及疗效，增加急性脑卒中患者的救治机会[3]，急需一个规范的、高效的多学科医护合作方案，缩短患者的诊疗等候时间，尽快确诊，确诊后及时治疗，可最大限度地保证患者的预后和生活质量。

本研究显示，应用多学科医护合作方案后，干预组患者从就诊到完成CT检查的时间[（20.3±3.2） vs（30.9±3.4）min]、从就诊到开始静脉溶栓的时间[（48.7±7.7） vs （67.7±8.0）min]、从就诊到动脉置鞘的时间[（90.5±17.5） vs （126.6±14.7）min]、从就诊到闭塞血管再通时间[（161.3±32.9） vs （220.8±33.7）min]均明显缩短。由此可见，多学科医护合作方案，使各个专业的医护人员充分发挥自己的专业技术服务对脑卒中患者进行急救，为患者的抢救治疗赢得了宝贵的时间，对患者的救治时间已达到国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标，为患者的大脑赢得康复的机会[4]。护理人员在脑卒中患者治疗护理过程中架起了多学科合作团队和患者充分沟通的桥梁，严密监测患者的治疗效果，亦及时根据具体情况作出调整，以求获得更好的疗效[5，6]。有学者提出[15]，加快急性缺血性脑卒中多学科合作建设，优化静脉溶栓的各个环节，可缩短急性缺血性卒中院内救治时间。本研究以脑卒中患者为中心，为急救开通绿色通道，实现快速完成各项诊疗护理，为患者大脑赢得宝贵的时间，因此，其各项急救时间明显缩短。

3.2多学科医护合作方案能提高疗效，减少并发症的发生，改善患者的预后

本研究发现，应用多学科医护合作方案后，与对照组相比，干预组血管再通率（76.7% vs 58.3%）、吞咽功能评价率（100.0% vs 78.3%）显著提高，脑卒中相关性肺炎的发生率（6.7% vs 20.0%）明显减少，住院天数显著缩短[（20.9±0.2） vs（27.4±2.1）d]，患者满意度（100.0% vs 88.3%）显著提高，患者3个月内再入院率（3.3% vs 13.3%）明显下降;干预组NIHSS评分[（8.1±2.5）分vs（10.1±3.3）分]明显降低，Barthrel指数[（80.1±6.3）分vs（66.3±8.8）分]明显提高，这与以往研究结果基本一致[16]。这是因为多学科医护合作方案，在以患者为中心的基础上，充分发挥了急诊科、检验科、影像科、神经内科等科室医护人员的专业优势，协作科室提前进入急救状态[7]，为患者赢得宝贵的抢救时间，使患者早期得到治疗，以免延误病情，因此，疾病的严重程度明显改善，疗效明显提高。多学科团队为脑卒中患者争分夺秒，早期诊断，在最佳的时间窗内实施急救护理，减少了并发症，从而提高日常生活能力，降低脑卒中的病死率及致残率，缩短住院时间，改善预后[17，18]。据文献报道[8，19]，多学科合作下对脑卒中偏瘫患者实施康复护理，可以提高其生存质量及日常生活能力。本研究实施多学科医护合作方案后，患者的日常生活能力也明显增强。“三分治疗七分护理”，本研究多学科医护合作，成功救治患者，护理人员在患者的救治和康复护理中发挥了重要的作用，误吸是患者肺炎发生的主要途径[20]，因此，护士对患者的吞咽功能评估增加，根据评估情况制定合理的饮食方案，并进行吞咽功能训练，减少误吸及因误吸引起的脑卒中相关性肺炎等并发症，从而改善患者的预后，使住院时间缩短，患者受益，其满意度随之提高。袁珍[14]通过对脑卒中患者实施护理干预，提高了患者治疗效果，减少病残发生率，提高了患者生命质量，同时也提高了患者的满意度，改善医患关系，促进医患关系和谐发展，这与本研究结果类似。孙彬彬等[21]发现，应用优化的脑卒中护理路径能够规范护士的工作，因误吸引起的肺炎这一并发症也相应减少。本方案重视脑卒中多学科医护合作团队的协作及方案的建立，使患者得到及时有效的救治与专业的护理，术后早期的康复训练及营养治疗，使患者更快康复，从而提高其治疗效果，缩短住院天数，这与王芳等[9]的研究相似。这提示多学科医护合作方案中医务人员共同参与患者的急救，能提高疗效，减少并发症，改善患者的预后。

综上所述，多学科医护合作方案，充分发挥各学科的优势与特长，护理人员在多学科团队与患者之间进行有效的沟通与联系，使脑卒中患者得到及时的救治，使其疗效提高，减少并发症的发生，值得在临床中推广应用。

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