类固醇性生殖器结核病例报告1例

杨 晓，李 寅，胡红文

（云南省第三人民医院妇科，云南 昆明 650011）

1 病例报告

患者，31岁，因“停经3月余，B超发现‘盆腔包块’1月”于2018年3月30日收入。患者平素月经不规律，13岁初潮，3-5/30-50，lmp:207.12.20 .2017年3月因孕32周出现“蛋白尿（尿蛋白4+），腹水”于我院早产剖宫产1胎(胎儿现体健)。2017年3月足月剖宫产术后未哺乳，产后40余天转经，经期，周期及经量同前，月经来潮6次。剖宫产术后产科病情平稳后转入我院肾内科治疗尿蛋白，考虑‘肾炎’，给口服‘醋酸甲泼尼松 60mg(12片)’，用药时间半年（2017年3月---2017年9月）；2017年9月因尿蛋白仍为减少到省一院就诊，肾穿刺活检病检明确诊断为“慢性肾小球肾炎”，给口服‘雷公藤，醋酸甲泼尼松 40mg（根据尿蛋白，逐渐减量）至今。末次月经为：2017年12月20日，后出现停经，停经后出现间断发热，最高至39℃，多为早晨发热；伴有轻微腹胀，偶有咳嗽，不明显，无咳痰，外院间断给与抗感染治疗，但发热无彻底缓解，后患者发热时自行口服退烧药（如克感敏之类）

患者2018年3月1日因停经3月余到我院门诊就诊，我院门诊查血HCG：2.00IU/L，B超示：子宫内膜厚1.0cm回声不均，双侧附件区类实性回声，输卵管来源可能。盆腔少量积液。CA-125：289.60IU/ml，我院门诊考虑为“月经不调”给口服“黄体酮胶囊 200 mg BID x5天”，停药10天无月经来潮，当地医院“黄体酮针20mg im qdx3天”，停药10天仍无月经来潮，停药后无腹痛；既往：2-0-1-2（2014年足月顺产一胎，2017年3月剖宫产一胎）其余无特殊，门诊考虑为“1.盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？其他？2.停经原因待查？3.肾小球肾炎”收入院。入院后复查B超：双侧附件区混合性包块，炎性包块可能，输卵管卵巢积脓（左侧大小约4.7x2.6cm，右侧6.1x4.4x2.2cm---混合性回声包块，边界欠清，内部回声不均，内见不规则云雾状液性暗区，血流信号丰富），胸片示：正常；CA125：169.10U/ml，ESR：33mm/h，性六项：FSH：miu/ml LH2：miu/ml E2 pg/ml prog ng/ml，HCG：2.00IU/L；2018.4.3腹腔镜检查术+宫腔镜检查术+诊刮术，术中明确诊断为盆腔腔结核，术后病检示：子宫内膜结核，术后诊断为：1.盆腹腔结核；2.输卵管结核；3.子宫内膜结核；4.肾小球肾炎；结合患者病史，考虑为类固醇性生殖器结核；后结核病科会诊后，按肺外结核规范治疗，治疗方案为：3SHRZ/13HR，治疗疗程18个月，因考虑患者合并有肾脏疾病，强化期每月复查肝肾功；

2 讨 论

凡是长期应用肾上腺皮质激素（类固醇激素、激素）或促肾上腺皮质激素（ACTH）后诱（促）发的结核病，称为类固醇性结核病（steroidal tuberculosis，STB)。近年因激素应用范围扩大，全球结核病疫情回升，STB 呈逐年增多趋势。此病临床表现不典型，病情严重，治疗困难，预后不良。肾上腺皮质激素具有抗炎症、抗过敏、抗休克等作用，临床应用较广。但激素对免疫过程许多环节均有抑制作用，激素可抑制巨噬细胞，B细胞和T细胞等免疫效应细胞的机能。抑制巨噬细胞的吞噬能力，降低对异物处理及杀菌能力。 对B淋巴细胞的作用主要是抑制IgG的合成，使血清免疫球蛋白减少。对T淋巴细胞的影响主要是抑制抗体的产生。长期或大剂量应用会导致免疫受损，易患结核病；

该患者因合并有肾小球肾炎，长期使用“甲泼尼龙”，且超大剂量（60mg）使用半年 ，会抑制机体免疫，促使患者获得结核，而后通过血液或淋巴转移至生殖器；免疫损坏导致的结核常见为肺结核，较少为肺外结核，生殖器结核则更少见，生殖器结核多继发于肺结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。生育期时生殖器血供丰富，结核最常见的传播途径为血行传播，结核杆菌感染肺部后，大约1年内可感染生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜，卵巢，侵犯宫颈，阴道，外阴者较少。输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，几乎所有的生殖器结核均累及输卵管，双侧，但双侧病变程度可能不同。其特点有的为输卵管增粗肥大，伞端外翻如烟斗状；有的为伞端闭锁，官腔充满干酪样物质；输卵管浆膜面可见多个粟粒样结核；输卵管结核多合并有盆腹腔结核，腹膜及盆腔脏器浆膜曾同样布满无数大小不等的粟粒样结核；子宫内膜结核由输卵管蔓延而来，占生殖器结核50%～80%；卵巢结核发生率较低，占生殖器结核20%～30%，因卵巢有白膜包围，较少侵犯；

生殖器结核较难诊断，子宫内膜结核需通过宫腔镜或诊刮术取子宫内膜活检，获取内膜送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，方能诊断；盆腹腔及输卵管结核需通过腹腔镜检查观察子宫，输卵管浆膜，盆腹腔脏器表面是否有粟粒样结节，方可临床诊断。

类固醇结核（STB）与大剂量，长期使用激素有关；类固醇结核（STB）为长期使用糖皮质激素后获得或活动性结核加重或播散隐形结核发展为临床结核，未活动性结核发展为活动性结核；发病后因糖皮质激素可掩盖临床中毒症状，导致结核症状不明显，临床诊断较难；

该患者因原发病为肾小球肾炎，为自身免疫性疾病患者，接受激素治疗原发病，原发病初期，未行胸片检查，激素治疗剂量极大，患者接受“醋酸甲泼尼松”治疗至今，大剂量激素治疗诱发结核（STB），发病时间为用药后7月；该病患因原发病需使用激素类药物，服用激素药物的同时，抗结核药物敏感情况不确定，且原发病为肾小球肾炎，抗结核药物对肾功能影响不确定， 需每周监测肝肾功，血常规，电解质；

类固醇生殖器结核发生几率则极低，且诊断较困难；每一个原发不孕，或停经，月经量减少的合并有需长期服药激素的女性患者，医生诊治时需警惕有类固醇生殖器结核发生；为了预防或减少 类固醇生殖器结核，需要正确掌握激素使用的适应症，原发病有应用激素指征的及剂量，应先排除有无结核病，且应避免长期大剂量应用激素；