颅内支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄近远期疗效观察及再狭窄危险因素分析

王菁 解燕昭 刘云娥 秦世杰 朱倩

[摘要] 目的 探讨分析颅内支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄近远期疗效及再狭窄的危险因素。 方法 回顾性分析2013年3月～2015年3月石家庄市第一医院收治的78例颅内动脉粥样硬化性狭窄且行颅内支架置入术患者的临床资料，通过影像学检查判断术后再狭窄的发生率，同时随访36个月，评估术后终点事件的发生情况。根据随访结果分为再狭窄组（21例）和非再狭窄组（57例），对比分析术后发生再狭窄的危险因素。 结果 所选的78例患者中，手术成功率为94.87%。术前与术后狭窄率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。所选的78例患者中，再狭窄率为26.92%;单因素分析结果示：年龄>55岁、有糖尿病史、有高血压病史、置入支架直径≥ 4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L是架内再狭窄发生的危险因素（P < 0.05）;多因素Logistic回归分析结果显示，有糖尿病史（OR = 3.87， 95%CI：1.68～5.37，P = 0.043）、有高血压病史（OR = 1.81，95%CI：0.23～2.06，P = 0.037）、置入支架直径≥ 4.5 mm（OR = 1.41， 95%CI：0.61～2.48，P = 0.003）、hs-CRP> 3 mg/L（OR = 5.01，95%CI：1.26～8.04，P = 0.016）是颅内支架置入术后再狭窄的独立危险因素。 结论 颅内支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术成功率高，近期疗效确切，但其远期预后并不理想，有糖尿病史、有高血压病史、置入支架直径≥4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L均是颅内支架置入术后再狭窄的独立危险因素，针对这些危险因素進行合理的干预，可以有效控制颅内支架置入术后再狭窄的风险。

[关键词] 支架置入术;颅内动脉粥样硬化;近远期疗效;危险因素

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the short and long term effect of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis and the risk factors of restenosis. Methods The clinical data of 78 patients with intracranial atherosclerotic stenosis and intracranial stent implantation admitted to the First Hospital of Shijiazhuang City from March 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed. The incidence rate of postoperative restenosis was determined by imaging examination， and the incidence of postoperative end-point events was evaluated after 36 months of follow-up. According to the follow-up results， the patients were divided into restenosis group （21 cases） and non-restenosis group （57 cases）， and the risk factors of postoperative restenosis were compared and analyzed. Results Among the 78 patients selected， the success rate of operdtion was 94.87%， preoperative and postoperative stenosis rates were significantly different （P < 0.05）. Among the 78 patients selected， the restenosis rate was 26.92%， the results of univariate analysis showed that age > 55 years old， history of diabetes， history of hypertension， diameter of stent implantation ≥ 4.5 mm， hs-CRP > 3 mg/L were risk factors for in-rack restenosis （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that patients had a history of diabetes （OR = 3.87， 95%CI： 1.68-5.37， P = 0.043）， a history of hypertension （OR = 1.81， 95%CI： 0.23-2.06， P = 0.037）， stent diameter ≥ 4.5 mm （OR = 1.41， 95%CI： 0.61-2.48， P = 0.003）， and hs-CRP > 3 mg/L （OR = 5.01， 95%CI： 1.26-8.04， P = 0.016） was an independent risk factor for restenosis after intracranial stent implantation. Conclusion The success rate of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis is high， and the recent curative effect is definite， but its long-term prognosis is not satisfactory. With a history of diabetes， hypertension， stent diameter ≥ 4.5 mm and hs-CRP > 3 mg/L are independent risk factors for restenosis after intracranial stent implantation. Reasonable intervention against these risk factors can effectively control the risk of restenosis after intracranial stent implantation.

[Key words] Stent implantation; Intracranial atherosclerosis; Near-long term efficacy; Risk factor

脑血管疾病是当今威胁人类健康的三大疾病之一，在我国，脑卒中的发病率以每年8.7%的速率持续上升中[1]。在所有缺血性卒中患者中，有5%～10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化造成的[2]。目前单纯采用药物治疗颅内动脉粥样硬化仍有10%～24%的患者存在再发卒中的风险[3]。近年来，随着血管内治疗技术的发展，血管内支架成形术已成为卒中的主要治疗手段之一。虽然由于其微创、手术成功率高等的特点，已在临床得到广泛使用，但支架置入术后再狭窄及随之而来的卒中事件的发生率均较高[4]。本研究通过选取石家庄市第一医院（以下简称“我院”）收治的颅内动脉粥样硬化性狭窄且行颅内支架置入术患者作为研究对象，旨在探讨支架置入术后再狭窄的危险因素及其治疗后的近远期疗效，现报道如下：

1对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月～2015年3月我院收治的颅内动脉粥样硬化性狭窄且行颅内支架置入术患者进行研究。纳入标准：①所选患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的有关颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断标准[5]，并经头颈部彩超、头颈部CTA或DSA等检查确诊;②患者及家属均愿意签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会审核通过。排除标准：①合并肝肾等器官功能严重异常;②妊娠期或哺乳期妇女;③伴其他部位血管重度狭窄者;④临床资料不完整;⑤近期存在过外科手术和外伤史;⑥神志、精神意识障碍。按照上述标准共纳入78例患者，其中男46例，女32例，年龄21～83岁，平均（62.17±10.15）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所选患者术前均常规给予阿司匹林肠溶片（湖南尔康湘药制药有限公司，国药准字：H430 21765），每天100～300 mg;硫酸氢氯吡格雷片（乐普药业股份有限公司，国药准字：H20123115），每天75 mg;瑞舒伐他汀（浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20143338），每天10～20 mg进行治疗，治疗时间 >7 d。术前2 h经静脉泵入小剂量尼莫地平（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字：H20066423）预防血管痉挛，起始剂量为3 mL/h（剂量视血压调速）。术中行局部麻醉，全程静脉注射肝素（成都市海通药业有限公司，国药准字：H51021209）3000～4000 U抗凝。常规行股动脉逆行穿刺，穿刺成功后置入6F动脉鞘，把6F的导引导管置于颈内动脉或椎动脉颈段，在3D入路图指引下，将微导丝、微导管置于靶病变处远端并进行固定，沿微导丝引入支架，定位准确后释放支架，支架及球囊类型根据患者情况由神经介入医师自行决定。78例患者中，84处狭窄均采用美国Wingspan支架行颅内支架置入术。

1.2.2 术后处理 术后患者皮下注射低分子肝素0.4 mL抗凝3 d，每天2次或静脉滴注阿加曲（天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字：H20050918）1支，每天2次。支架置入后3个月继续双重抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d），而后选择一种敏感药物终身服用（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）。术后第3天复查头颅CT以排除脑出血，若患者精神状态发生改变，随时准备复查CT。

1.2.3 隨访 对出院病人进行随访，从出院后第1个月起，每3个月进行1次DSA或CTA影像学随访，随访时间为术后1、3、6个月，以后每年接受1次随访，随访结束时间为2017年12月31日。随访期间临床终点事件定义为术后1个月内任何卒中或死亡、术后1个月后支架血管相关供血区内卒中或原狭窄处因再狭窄再次行血管内治疗。随访期间支架内再狭窄发生定义为受治血管内径狭窄≥50%。

1.3 观察指标

将所选患者按照支架内再狭窄情况分为再狭窄组与非再狭窄组，收集患者的性别、年龄等一般情况和既往史，同时患者于入院后次日清晨空腹抽取静脉血，检查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、高敏-C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内支架置入术后治疗结果

所选的78例患者中，其中有74例（76处病变）置入支架成功，未置入成功的4例均是因狭窄段血管过于迂曲，支架植入时未能达到狭窄部位，手术成功率为94.87%。术前平均狭窄率[（86.41±8.74）%]与术后[（11.67±15.38）%]比较差异有统计学意义（t = 37.314， P = 0.000）。

2.2 随访及终点事件

所选的78例患者均接受随访调查，随访成功率为100%，随访时间为3～36个月，中位随访时间为（21.67±8.74）个月。随访期间共有9例发生终点事件，其中有4例发生缺血性卒中，2例发生脑出血，3例患者因支架内重度再狭窄给予再次支架置入治疗。

2.3 支架内再狭窄发生情况

所选的78例患者中，支架内再狭窄为26.92%（21例）。其中症状性再狭窄有4例（5.13%）;无症状性再狭窄有17例（21.79%）;其中有6例发生于术后1年内（7.69%），有15例发生于手术1年后（19.23%）。

2.4 单因素分析

单因素分析结果显示，年龄>55岁、有糖尿病史、有高血压病史、置入支架直径≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L均是支架内再狭窄发生的危险因素（P < 0.05）。见表1。

2.5 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，有糖尿病史、有高血压病史、置入支架直径≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L是颅内支架置入术后再狭窄发病的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中发作的重要原因[6-7]。目前关于颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗方法主要包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗[8-10]。经华法林与阿司匹林治疗症状性颅内疾病试验（WASID）证实，即使经过积极的抗栓和控制危险因素治疗，颅内动脉粥样硬化性狭窄患者卒中后2年内复发率仍高达20%左右[11-12]。在外科治疗方面，一项颅外-颅内血管旁路移植术试验结果表明，颅外-颅内血管旁路移植术对于卒中复发的预防作用与药物治疗相比并未获得明显收益[13-14]。随着介入技术的不断发展，支架置入治疗的安全性得到不断提高。据国内相关文献报道，颅内血管形成术的成功率为90%～97%，围术期并发症发生率为0%～4.18%，围术期死亡率和致残率为0%～0.48%[15-16]。本次研究的78例患者中，手术成功率为94.87%，术后狭窄率明显低于术前狭窄率。与上述报道结果相似，说明支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄具有较高的安全性。同时本研究随访发现，有26.92%的患者出现了支架内再狭窄，与国内报道的术后再狭窄率30%左右相近[17-18]。在本研究发生再狭窄的21例患者中，有28.57%的患者发生于术后1年内，有71.43%的患者发生于手术1年后。从研究结果可以看出，支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术成功率高，近期疗效确切，但其术后支架内狭窄发生率较高，远期预后并不能得到保证。再狭窄是影响颅内支架置入术预后的重要因素，因此，如何减少术后再狭窄是提高其远期预后的关键。

本研究结果显示，有糖尿病史、高血压病史是颅内支架置入术后再狭窄的危险因素。以往有研究证实，高血压状态会增大动脉血管管壁的压力，高血糖状态会导致血管壁更易沉积脂质，增加颅内动脉粥样硬化性狭窄发生的风险[19]。有研究显示，病变长度、支架直径均与支架内再狭窄相关，此外，支架的几何设计、制作材料等因素，其对血管壁的生物力学特性不同也可能影响支架內再狭窄的发生[20-21]。也有文献报道，置入的支架直径越大，对血管壁的应力越大，会增加血管内膜增生程度，导致支架内再狭窄的发生[22-23]。本研究结果显示，置入支架直径≥4.5mm是颅内支架置入术后再狭窄的危险因素之一，与上述报道结果相似。hs-CRP是一种炎症急性期的反应物，也是一种新的动脉粥样硬化性疾病的血清标志物。有研究报道，hs-CRP作为一种非特异性的急性期蛋白，不仅是炎症的标志物，同时也是支架置入术后再狭窄的危险因素[24-25]。当支架置入血管内后，会对血管壁造成损伤，此时hs-CRP的浓度会急剧升高，其单独或与脂多糖、干扰素协同作用可促进单核细胞组织因子的表达，导致动脉粥样硬化血栓形成。本研究结果提示，hs-CRP>3 mg/L与颅内支架置入术后再狭窄的发生密切相关，是其发病的独立危险因素之一，与上述研究结果相似。

综上所述，颅内支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄手术成功率高，近期疗效明确，但其在预防再狭窄、远期预后等方面仍存在较多问题。本研究发现，有糖尿病史、有高血压病史、置入支架直径≥4.5 mm、hs-CRP>3 mg/L均是颅内支架置入术后再狭窄的独立危险因素，针对这些危险因素进行合理的干预，可以有效控制颅内支架置入术后再狭窄的风险。

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（收稿日期：2018-05-09 本文编辑：封 华）