快速康复外科理念在胸腔镜微创根治肺癌围术期护理中的应用效果观察

罗秋平 钟海英 廖亚琴 陈淑芳

【摘要】 目的：观察快速康复外科理念在胸腔镜微创根治肺癌围术期护理中的应用效果。方法：将2016年3月-2017年8月70例在胸腔镜微创根治肺癌术治疗患者为研究对象，根据入院的前后顺序把患者列为为对照组和观察组，每组各35例。对照组患者给予传统围手术护理指导，观察组患者则实施快速康复外科围术期护理。主要通过收集两组患者出院满意度、手术后前三天疼痛评分总和、留置胸管引流天数、住院天数等数据资料进行分析对比护理效果。结果：经过对患者实施快速康复围术期的护理后，观察组的护理效果明显优于对照组患者，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：快速康复外科理念在胸腔镜微创根治肺癌围手术期护理中的应用效果明显，可加快术后康复，减少患者术后疼痛，缩短患者住院时间，提高患者满意度，改善患者生存质量。

【关键词】 快速康复外科理念； 胸腔镜根治肺癌； 围手术期护理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.022

由于微创外科理念在临床应用中不断更新，持续发展，胸腔镜手术在临床中基本取代传统开胸手术，因为微创手术不但创伤小，而且减少代谢系统以及神经系统因手术所产生的影响。随着环境的变化，肺癌作为危害人体健康的一种较高的恶性肿瘤疾病，且发病率每年呈上升趋势，严重危及患者生命，而对于早期患者，采用手术可达到治疗目的[1]。主要是从手术前、中、后等时段施予系统而有效的个体化护理服务，尽量规避手术对患者的应激性损害，加快术后病症及创口的恢复速度[2]。与传统手术比较，胸腔镜微创根治术式仍无法避免手术应激反应及术后发生肺部感染、肺栓塞、心律失常等并发症，进而影响早期功能恢复，不利于生存质量的改善与提高[3-5]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是最近部分发达国家极力推广的一种全新的康复理念，指在围术期应用各种已证实有效的方法，能减少手术创伤及并发症，减轻疼痛，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者满意度。所以围术期护理应用快速康复外科理念比较受重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年3月-2017年8月70例胸腔镜微创根治肺癌术的患者选入对象，按照入院先后顺序平均分为对照组、观察组，每组各35例。（1）纳入标准：①年龄43～76岁；②经影像学及实验室检查结果诊断后，具有手术指征，且术均采用胸腔镜根治术者。（2）排除标准：①精神状态异常，或患有严重精神方面疾病，无法自行配合完成研究者；②患有严重肝脏、肾脏及心脑血管等重大脏器或系统疾病者。本次研究一致通过本院医学伦理委员会研究后的批准，并确保研究实施后，患者及其家属对此次研究的目的、方法均了解明确，积极主动签署知情同意书。医院对患者的所有临床资料均进行保密处理，确保患者隐私能够得到充分保证。

1.2 方法

1.2.1 术前宣教 （1）对照组给予术前饮食及手术室对着装要求的讲解等传统护理方法，观察组应用快速康复外科理念进行围术期护理。（2）郑惠萍等[6]研究指出，患者在术前会产生巨大的心理恐惧，这会对治疗带来困难，还可影响术后康复。手术前患者心里指导及术后快速康复的讲解通过观察患者的心理变化，护理人员应对出现紧张焦虑恐惧等负面情绪的患者给予心理护理，将手术方式及过程目的、注意事项等告知患者。严重紧张焦虑的患者手术前晚给予安定口服，有助于患者得到充分休息。（3）个别详细告知患者康复各阶段可能的时间，如术后返回病房麻醉清醒后开始进行呼吸功能锻炼，深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸等，早期床上活动及下床活动、早期进食等，争取得到患者的理解及配合。

1.2.2 术后饮食 对照组按照全麻术后6 h患者无诉恶心、呕吐方可进食，而且先流质后半流再普食。观察组按照快速康复外科理念患者清醒时即可进食，早期进食有利于患者恢复正常肠道功能，减少饥饿对机体带来不适，有助于切口愈合。

1.2.3 术后患者疼痛的护理 但有研究表明，术中对肺的牵拉以及病变组织的切除仍会对机体造成创伤，造成术后的疼痛[7]。而快速康复外科理念对缓解疼痛比较积极，术后做到无痛。先评估患者疼痛的性质及部分，通过面部表情结合数字定量表对患者疼痛分数的平定。对于疼痛评分为2分的患者给予分散患者对疼痛注意力，安慰患者，协助患者取舒适的体位。指导患者以缓慢深呼吸、听柔和的轻音乐等措施缓解疼痛。对于疼痛评分大于2分的患者必要时给予药物口服或者静脉用药以缓解患者术后的疼痛，有利于身体整体功能的康复。手术时间过长和术后疼痛均会增加患者术后并发症发生率[8]。

1.2.4 严格控制输液总量及速度 主张“适当输液”，并控制输液速度，术后每日静脉给予量应为1 000～2 000 mL。

1.2.5 早期呼吸功能锻炼 术后康复训练指导能够提高患者对呼吸功能的正确认识及错误纠正，建立正常的呼吸模式，可排空肺泡内的气体，增加肺活量，有利于提高气体交换[9]。观察组患者给予指导术前及术后呼吸功能锻炼，麻醉清醒后即进行早期呼吸功能锻炼。包括深呼吸深吸一口气后屏气3～5 s，

然后缩唇（噘嘴），缓慢呼气在深吸一口气后屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。腹式呼吸指吸气时让腹部凸起，呼气时腹部凹入的呼吸法。取半坐卧位或平卧位，两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。缩唇呼吸通过鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止缩唇如吹口哨样，保持缩唇姿势缓慢呼气，吸与呼时间之比为1︰2或1︰3，及有效咳嗽咳痰。患者清醒后，先指导床上活动，给予翻身拍背，再逐渐到下床站立和行走，有助于患者呼吸功能恢復及胸液的排出。

1.2.6 管道的护理 护士要经常捏压胸管，每30分钟捏压一次，预防胸管管口被大块血块堵住，堵塞胸管的有效引流。随时观察胸管中水柱动态情况，并重点记录引出液体的量、性状和颜色，监测是否出现渗血、脓胸继发性病症。如果引出液体的量逐步减少并肺复张好可拔出胸管。胸管拔出后注意患者的呼吸状态，如有胸部憋闷、喘息急促等现象，要及时报给主治医师，并作有效的应急处理。

1.3 观察指标 比较两组患者对本次住院期间手术及护理的满意度，在患者出院时发放医院满意度调表收集数据。总分包括100分非常满意、80分满意和60分比较满意，低于60分为不满意，按分数统计满意程度的人数进行对比效果。同时收集术后留置胸管引流天数、术后前三天疼痛评分总和（采用疼痛护理评估单）和住院天数的数据。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行处理，留置胸管引流天数、术后前三天疼痛评分总和（算每天评得的最高分）及住院天数的指标用计量资料（x±s）表示，比较采用t检验，患者出院时对护理满意度例数的评价用计数资料率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女13例；年龄43～76岁，平均（58.25±6.24）岁。观察组男19例，女16例；年龄45～77岁，平均（59.47±7.16）岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者出院时护理满意度比较 观察组患者出院时护理满意度均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（字2=24.04，P<0.01）。见表1。

2.3 两组术后留置胸管引流天数、术后前三天疼痛评分总和及住院天数比较 由结果可知观察组患者胸管停留引流时间、术后前三天疼痛评分总和及住院天数均少于对照组，比较差异均有统计学意（P<0.01）。见表2。

3 讨论

FTS理念旨在充分运用微创、麻醉、护理等方面的先进医用技术，形成系统而有效的围术期干预护理模式[10]。随后医学水平的进步医疗技术的提高，肺癌由原来的开胸传统手术方式发展到胸腔镜微创根治术，在一定程度上减少了患者机体的创伤，但胸腔镜术后疼痛引起交感神经兴奋，导致患者心率、血压及血糖升高，从而影响患者术后的自主咳嗽排痰以及术后早期下床活动，特别是老年患者，术后镇痛对患者康复影响尤为重要[11-12]。相关研究显示，关于胸腔引流管的拔除时间，在不影响手术效果及不增加术后并发症的前提下，尽早拔管有利于减少患者术后疼痛，并促进主动咳嗽，从而促进术后康复并减少肺部并发症的发生[13-14]。术前集体宣教有利于患者之间的沟通和对围手术期知识的掌握，提高了对手术的耐受力。手术后，帮助患者尽快开展下床运动，是FTS护理的目标之一[15]。肺癌术对患者机体造成损伤使患者病情尽快归转、手术伤口快速恢复，护士需做好FTS护理的相关指导和干预护理，尽量提升患者术后的肺部功能与氧化机能，同时减少血栓生成，谨防各种继发性、合并性症状的出现[16]。通过临床的观察对比可以发现快速康复外科理念在胸腔镜微创根治肺癌围术期护理中的应用可以减少患者的创伤疼痛，促进术后的机体恢复。患者能尽早融入社会，得到正常的生活。因为快速康复外科理念是新型护理理念，其结合了护理学、外科学和麻醉学、心理学等综合学科，通过对患者术前给予饮食和心理指导，让患者心理状态和机体状况，更好适应手术带来的变化。通过术后有效做好镇痛措施，加强呼吸功能锻炼，密切观察胸腔引流管引流的情况和早期康复训练，最大限度减轻患者痛苦，加速术后康复，因而增加了患者对护理工作的满意水平。文献[17]显示，与对照组比较，快速康复外科理念组术后住院时间、术后前三天疼痛评分总和和留置胸管引流时间明显缩短、患者出院满意度明显提高。快速康复外科理念能安全有效地促进肺癌患者快速康复，具有临床应用价值。术后早期恢复经口饮食可加速胃肠功能的恢复、早期呼吸功能锻炼，有效镇痛，适当静脉补液及密切观察胸腔闭式引流管等，最终使患者的各个器官功能加快康复[18-21]。

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（收稿日期：2018-02-28） （本文编辑：周亚杰）