次全结肠切除术与Ⅱ期手术治疗左半结肠癌伴急性肠梗阻的疗效比较分析

冯海洋 刘卓 翟瑾洁 陈寅波 范永田 鞠海星⋆

结肠癌引起的肠梗阻是常见的外科急腹症之一，8.0%～33.9%的结肠癌患者首发症状表现为急性完全或不完全性机械性肠梗阻［1-3］。约70%的结肠癌引起的肠梗阻位于左半结肠。对于左半结肠癌引起的肠梗阻，由于属于闭襻性肠梗阻，肠管水肿较明显，肿瘤远近端肠管口径相差较大，Ⅰ期吻合后容易引起吻合口漏；结直肠癌患者中老年患者较多，合并多种基础疾病，病程较长，多存在贫血、低蛋白血症，水电解质紊乱等危险因素，使得手术方式争议较大。本文通过回顾性分析2001～2013年本院收治的60例左半结肠癌致急性完全性肠梗阻患者，比较行次全结肠切除、Ⅰ期吻合（次全切除组）与左半结肠切除、回肠造口（Ⅱ期手术组），对这两种手术方式的术中、术后资料进行对比分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年1月至2013年12月浙江省肿瘤医院结直肠外科收治60例左半结肠癌伴急性完全性肠梗阻患者，其中男32例，女28例；平均年龄56岁。左半结肠癌Ⅰ～Ⅲ期伴有急性肠梗阻，无感染性休克表现。次全结肠切除术组患者（n=30）切除部位位于乙状结肠、降结肠、脾曲及横结肠分别有5例、8例、6例和11例，Ⅱ期手术组患者（n=30）切除部位位于乙状结肠、降结肠、脾曲及横结肠分别有7例、9例、5例和9例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 60例经积极非手术保守治疗，症状及体征无缓解或进行性加重者，进行短时间积极术前准备后接受手术治疗，术前准备包括：诊断明确后立即行持续有效的胃肠减压；梗阻患者均有不同程度的水电解质及酸碱平衡紊乱，术前给予积极纠正，贫血患者予以纠正。

1.3 术前准备 患者进行手术治疗前，首先给予胃肠减压，对于有贫血症状的患者要适当纠正，通过CT等影像检查确定病灶具体位置。

1.4 手术方法 所有患者的手术均为剖腹手术，次全结肠切除具体切除范围包括末端回肠、右半结肠、横结肠、游离结肠脾曲，同时切除部分降结肠，保证远端切除距离肿瘤≥10cm，结扎切断回结肠动脉，右结肠动脉和结肠中动脉，行回肠与乙状结肠吻合。术中为了手术操作方便，可以将小肠移出腹腔外并用温盐水巾保护。游离结肠脾曲要特别注意勿损伤脾脏，在游离完毕后可以进行小肠减压。对结肠断端进行消毒处理后，回肠端放入吻合器抵钉座，将回肠与乙状结肠行端侧吻合，结肠残端切割闭合器闭合［4］。Ⅱ期手术组行标准左半结肠切除加回肠造口，2～3个月后行回肠造口回纳。

1.5 术后处理 所有患者术后均行8～12周期Folfox或Capoex方案辅助化疗。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或确切概率法，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较 见表1。

表1 两组患者术中、术后情况比较（x±s）

2.2 两组患者术后肠功能及营养状况比较 见表2。

表2 两组患者术后肠功能及营养状况比较（x±s）

2.3 两组患者生存分析 两组患者的5年生存率无显著差异（次全切除组65.2% vs.Ⅱ期手术组59.2%，P＞0.05），见图1。

3 讨论

结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其中以左侧结肠癌梗阻最为常见，约占全部梗阻性大肠癌病例的2/3［5］。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。

急诊施行切除后行Ⅰ期吻合较危险，因此，传统手术主张行两种分期手术方式，但是均不理想：第一种是分期手术（Ⅰ期近端肠造口，Ⅱ期肿瘤切除术，Ⅲ期造口闭合术），虽然手术安全，但是不能降低术后并发症发生率，肿瘤切除延迟也会降低患者生存期，延长住院时间，目前已经较少使用。第二种是标准左半结肠切除加回肠造口，可以一次性切除肿瘤，避免发生吻合口漏，以往被普遍接受。对于年龄较大、梗阻明显、全身情况较差的患者，造口会使患者术后生活质量明显下降，且需要进行Ⅱ期造口回纳术。分期手术有反复手术的痛苦，肠造瘘对患者心理、生活均造成不良影响。

图1 两组患者生存分析

结肠次全切除对于治疗左半结肠癌伴急性肠梗阻具有一定优势。结肠次全切除相对于左半结肠切除术，可以切除可能同时存在的原发癌和腺瘤，能清扫更广范围的淋巴结，更符合肿瘤学清扫的范围。相对于标准左半结肠切除术和术中灌洗术式，结肠次全切除术可降低感染性休克发生率，能缩短住院时间，减少住院费用。Kaser等［6］报道结肠次全切除术后吻合口瘘发生率低于肠部分切除。Torralba等［7］报道在术后并发症发生率和手术时间方面，结肠次全切除术优于结肠灌洗。本组病例采用术前留置肠梗阻导管，术中利用肠梗阻导管进行小肠减压，留置的肠梗阻导管还能起到肠排列作用，防止术后粘连型肠梗阻的发生。本组病例术后无1例发生粘连型肠梗阻。采用次全结肠切除手术，梗阻近端的结肠大量粪便留在切除的结肠内，不需要术中切开结肠进行减压灌洗，而且预切除肠管采用直线切割闭合器切除，完全杜绝了术中腹腔污染，显著缩短了手术时间，明显减少了手术风险。本组病例术中和术后均未出现感染性休克和腹腔感染。由于切除了完全性肠梗阻导致的血供不好的近端结肠，而回肠末端经减压后血供良好，术中无需判断梗阻近端的肠管血供问题。将血供良好的末端回肠和正常粗细的残结肠行端侧吻合术，吻合口漏的风险和正常择期手术的Ⅰ期回肠结直肠吻合是一样的。而在正常情况下，回结肠吻合与结结直肠吻合相比，吻合口漏的发生率明显降低。与Ⅱ期手术组比较，次全切除组均Ⅰ期吻合，无吻合口漏发生，提示对急性肠梗阻病例，行次全结肠切除安全可靠。

左半结肠癌并急性完全性肠梗阻的患者，行Ⅰ期次全结肠切除吻合术，要做到以下几点：（1）严格掌握适应证及禁忌证。患者全身情况尚可，能耐受手术。梗阻结肠肠管水肿严重，张力较高。或者肠壁明显肥厚，血供较差，行结结肠吻合风险较大的可行此手术。对于肠穿孔等腹腔污染严重的放弃Ⅰ期切除吻合，行肿瘤切除后肠造口或单纯肠造口以确保患者安全。而对于梗阻肠管扩张不严重，张力不大，血供良好的，应切除肿瘤将近端结肠放置腹腔外，套入腹腔镜袋子减压后，行结结直肠Ⅰ期吻合。（2）手术操作轻柔熟练，避免过度牵拉损伤肠管和周围组织。肿瘤切除及淋巴结清扫快速完成。未减压状态下游离结肠脾曲是手术难点，脾结肠韧带较薄，应注意分辨。可采用内外侧上方三路汇合游离脾曲。（3）保证吻合口无张力，良好的血运是吻合口顺利愈合关键因素。（4）术后放置肛管或扩肛，可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合。（5）合理的引流管放置。术后吻合口漏多发生在第5～7天，引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。引流管以双套管引流为宜，要保证低位，勿压迫吻合口，放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。（6）术后患者的精心管理：包括合理抗感染、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等。

综上所述，左半结肠癌伴急性完全性肠梗阻的外科治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻，改善患者生活质量，Ⅰ期吻合是理想的手术方式。如严格掌握适应证及禁忌证，进行合适的术前准备及次全结肠切除术，行Ⅰ期切除吻合手术是安全可行的。