心脏康复阻碍因素量表的汉化及信效度检验

邱孝丰，邱 晨，王玉玲，高 萌

解放军总医院，北京 100853 1南楼心血管内科；2急诊科；3护理部

心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是包括运动治疗在内的心理—生物—社会综合医疗保健，涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分[1]。大量循证医学证据证实CR除了能有效降低患者的死亡率和心脏事件的再发率，还能明显改善患者生活质量，具有良好的成本效益，因此被美国心脏协会、美国心脏病学会、欧洲心脏病学会列为心血管疾病治疗的Ⅰ类推荐[2-3]。尽管CR能使患者和国家受益良多，但其参与率及依从性都极低，全球仅68%的高收入国家和23%的中、低等收入国家开展了CR项目[4]。评估阻碍患者参与CR项目的因素是提高参与率和依从性的第一步。英文版心脏康复阻碍因素量表(Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS)源于加拿大，最初由Grace等[5-6]在2009年编制，Shanmugasegaram等[7-9]在2012年进行修订。用于评估患者参与和坚持CR计划的阻碍因素，即评估心脏病患者不参与或不坚持CR的原因，已在国外广泛应用[11-14]。本研究旨在将此量表汉化并进行跨文化调适，以期为解释患者低CR利用率和依从性提供参考，探索适合我国冠心病患者CR阻碍因素的评估工具。

对象和方法

1 研究对象 采用便利抽样法，纳入2018年3 -7月我院心血管内科收治的符合CR指征的冠心病患者[1]。根据样本量为条目数5 ～ 10倍原则，并考虑20%的无效问卷率，拟调查患者126例。纳入标准：1)经冠脉造影检查至少1支主要冠状动脉狭窄程度≥50%，明确诊断为冠心病；2)根据《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，经医务人员评估，具有CR指征推荐参加CR；3)年龄＞18岁，能理解研究人员指令并理解量表内容；4)同意参与本研究。排除标准：1)纽约心功能分级Ⅳ级，绝对卧床；2)合并视觉、听觉及认知或精神障碍；3)严重焦虑、抑郁等情绪无法配合完成问卷。

2 量表翻译与回译 采用Brislin双人翻译-回译模型转化量表[7]。首先由具有较高英语语言能力、具备临床经验且有海外留学经历的研究生独立翻译为中文，翻译中尽可能使用通俗易懂的词汇表达条目意思。邀请1名对本量表不知情的英语专业研究生将中文版量表回译为英文，考察新量表与原量表的等价性，经反复翻译与回译，修正译文，直至回译版本接近原量表。

3 文化调试 以焦点小组会议的方式，邀请1名具有丰富CR经验的医师、2名参与CR工作的护理专家、1名CR运动治疗师、2名护理研究生组成工作组，对译制量表的条目逐一进行语义分析及文化调试。由研究者介绍研究背景、目的和中文版量表初稿，请与会者逐条进行评价，根据建议对量表初稿进行修改，力争在不改变原量表意义的情况下使之符合中文语言习惯。

4 可用性评价 招募20名冠心病患者进行预调查，在患者完成量表的同时邀请患者对量表条目理解的难易程度进行评分(采用Likert4级评分法，1=非常难理解，2=比较难理解，3=比较容易理解，4=非常容易理解)，并调查量表条目是否覆盖患者所有可能的阻碍因素。

5 研究工具 1)患者一般资料问卷：由研究者根据研究目的自行设计，包括人口学资料与临床资料两个部分，人口学资料由患者自行填写，临床资料由调查者查阅患者电子病历获得。2)中文版心脏康复阻碍因素量表(Chinese version of Cardiac Rehabilitation Barriers Scalein，CRBS-C)：本量表为自评量表，共21条目，包含自我感知CR需求、医疗保健、交通、与工作计划/时间冲突、共病/功能状态等因素。各条目均为单选，采用Likert5级评分，得分越高说明患者参与或坚持CR项目的阻碍越大。

6 质量控制 为确保研究质量，调查者经统一培训，使用同一指导语对本调查及问卷进行解释说明，所有问卷均现场回收，由调查员检查问卷的完整性，遗漏选项请患者现场进行补充。

7 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。以量表总得分前后27%为分组界限，计算量表决断值(Critical ratio)；采用探索性因子分析(主成分分析法)，参考Kaiser(1960)观点，保留特征值＞1的因素进行判定；内容效度(content validity index，CVI)采用专家效度法；信度分析采用Cronbach'sα系数及折半信度(split-half reliability)进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义[8]。

结 果

1 调查对象 一般资料共发放问卷126份，回收问卷126份，问卷回收率100%，剔除回答呈现明显规律的问卷5份，问卷有效率为96.03%。调查对象一般资料见表1。

2 文化调试与量表可用性 焦点小组参与人员一致认为考虑到我国尚无心脏康复中心及相应转诊制度，建议删除条目19“我已申请参加，但后续无人联系我”；对条目8“天气原因”进行词义表达上的补充，建议改为“天气原因影响出行或运动”。患者对量表条目理解的难易程度得分均＞3分，平均(3.85±0.37)分，提示量表条目容易理解，患者应答无障碍。

3 项目分析 条目19“我想参加，但不知如何参加”决断值为0.23(P＞0.05)，与量表总分相关系数为0.07(P＞0.05)，其余各条目决断值均≥2.95，与量表总分相关系数均≥0.42，删除该条目前量表Cronbach'sα系数为0.87，删除后Cronbach'sα系数为0.89，较前有升高。综合项目分析结果，予删除该条目，形成19条目的CRBS-C。项目分析结果见表2。

4 信效度评价 1)内容效度：邀请进行内容评价的5名专家均有应答，各条目专家评分变异系数均＜0.2，量表平均CVI值为0.97，考虑量表内容贴合实际，条目具有代表性。2)结构效度：因子分析KMO值为0.73，Bartlett's球形检验χ2值为1 563.96(自由度171)，P＜0.01，适合进行因子分析。共提取特征值＞1的主因子5个，其特征值分别为 6.69、2.56、1.97、1.52、1.14，解释方差变异量分别为35.23%、13.46%、10.36%、8.01%，6.02%。量表各因子负荷均＞0.4，认为各条目均有意义，予以保留。因子分析的负荷矩阵见表3。

5 信度评价 量表各维度Cronbach'sα系数为0.73 ～0.91，总量表Cronbach'sα系数为0.89，各维度折半系数为0.73 ～ 0.87，总量表折半系数为0.86，表明量表稳定性较高，具有较强的内在一致性，详见表4。

表1 调查对象一般资料Tab. 1 Characteristics of respondents

表2 CRBS-C的项目分析结果Tab. 2 Item analysis outcomes of CRBS-C

表3 CRBS-C探索性因子分析结果Tab. 3 Exploratory factor analysis outcomes of CRBS-C

表4 CRBS-C各维度Cronbach'sα系数与折半系数Tab. 4 Cronbach'sαand split-half reliability of each dimension of CRBS-C

讨 论

英文版心脏康复障碍量表最初由Grace等[5-6]编制，Shanmugasegaram等[7-8]最后修订并检验了其在加拿大人群中的信效度[15-16]，随后被译为葡萄牙语和韩语[9-14]。源量表各维度Cronbach'sα系数为0.71 ～ 0.89，在加拿大心脏康复中心该量表被广泛应用于筛查降低心脏康复参与率的因素。英文版CRBS量表有自我感知CR需求/医疗保健因素(9项)、交通因素(5项)、与工作计划/时间冲突(3项)，共病/功能状态(4项)四个维度共21条目，采用Likert5级评分法(1分=“非常不同意”，5分=“非常同意”)，得分越高表明参加CR或坚持CR的阻碍越多[5]。本研究本着尽量遵从原量表条目内涵的原则译制量表，并结合中国语言特色与国情，删除了条目“我申请参加了心脏康复，但后续无人通知我”。尽管条目“我想参加，但不知如何参加”在调查对象中的平均得分为(3.28±1.52)，表明绝大多数患者有此阻碍，但参考项目分析结果，考虑该条目作为普遍具有的阻碍因素，缺乏辨识度，予以删除。同时也提示临床工作者，现行的CR健康教育还未覆盖所有CR适宜人群，患者知晓度较低。参考中国冠心病人群样本探索性因子分析结果，原量表4个维度重命名为5个维度，分别是与时间安排/工作冲突、费用/交通问题、自我感知CR需求、健康/躯体功能受限及CR知识不足。中文版量表的删除的两个条目是由于中西方医疗体系和医疗水平的差异，在文化调试后量表维度由四维变为5维，但量表的Cronbach'sα系数与折半系数均与原量表一致。可以认为中文版CRBS具有良好的理论结构及信效度。

中文版CRBS量表经可用性评价与内容效度分析，条目表述上易于理解，符合中文逻辑，并较为全面地反映了患者在参与CR时可能存在的阻碍因素。总量表Cronbach'sα系数为0.89，折半系数为0.86，量表内在一致性较高，稳定性较好，适用于我国冠心病人群。非传染性疾病死亡率占据了全球死亡率的71%，而冠心病死亡率占非传染性疾病总死亡率的44%[17-18]，CR已经循证医学证实能有效降低患者的死亡率，并在我国多个城市多家医院陆续开展。患者参与是实施CR的前提，要提高患者的CR参与率，识别影响患者参与的主要因素则是关键。通过本研究可看到，目前患者在选择参与CR中存在很多阻碍因素，反映CR在组织、宣传、患者教育上尚存在问题，如康复时间安排、地点安排不灵活、患者CR知晓率低等，可通过提供更加灵活的CR计划、开展社区或家庭CR、加强住院期间的CR健康教育并将CR知识普及大众等措施进行改善。

本研究调查的人群局限于北京市一所三甲医院，并且未入选参与心脏康复但并未坚持全程的患者，不能完全代表中国的冠心病人群，也不能完全体现患者参与CR却不能坚持全程的原因。因此，后续还需要更大范围、更多样本的多中心研究进行补充。

综上所述，中文版CRBS(CRBS-C)经过严格的翻译和文化调试，并在我国冠心病人群中进行了项目分析与信效度检验，具有较好的适应性及信效度，可在我国冠心病人群中用来评估患者不参与心脏康复的阻碍因素。只有准确地识别患者参与CR的主要障碍，针对性地给予支持，才能最大程度的提高CR的参与率，使CR惠及更多冠心病患者，从而全面提高我国冠心病人群的健康水平与生活质量。