磁共振检查对子宫内膜间质肉瘤的诊断价值

张卓颖 朱家樑 付 玏 赵晶晶

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一种罕见的起源于子宫内膜间质的恶性肿瘤，仅占所有子宫恶性肿瘤的0.2%，占子宫肉瘤的10%～15%，术前诊断率非常低，常被误诊为子宫肌瘤[1]。通过对本院8例ESS患者的术前MRI图像分析和总结，完善对ESS的认识，提高术前诊断率，减少患者二次手术。

方 法

1.研究对象

收集2015～2017年病理诊断为ESS的8例患者，年龄为42～55岁，术前均接受MRI常规平扫+增强扫描，整理分析患者的MRI图像资料，对其临床表现、病灶大小、部位及信号特点进行总结归纳，最后得出ESS的MRI图像特征，帮助临床诊断。

2.方法

使用GE Optima MR360 1.5T超导磁共振扫描仪，患者取仰卧位，进行常规平扫+增强扫描。常规平扫包括矢状面T2WI+T2 fs，层厚为5mm、层间距1mm、视野（FOV） 280×280mm；横断面T1WI、T2WI+T2 fs、弥散加权成像（DWI），层厚 6mm、层 间 距 2mm、FOV 350×350mm；冠状面T2WI+T2 fs，层厚4mm、层间距1mm、FOV 350×350mm。增强扫描包括横断位、矢状位LAVA序列、冠状位，参数同平扫。对比剂采用钆特酸葡胺注射液，剂量为0.2mmol/kg，注射速度为 2 ～ 3ml/s。

3.图像分析

对8例患者病灶的MRI图像进行分析总结，分析的内容包括：①病变的部位；②病灶大小；③形态、边界；④常规平扫MRI的信号强度（参照正常子宫肌层的信号）；⑤病灶的DWI信号（参照正常子宫肌层的信号）；⑥增强扫描后病灶的强化程度（与正常子宫肌层强化程度相比）；⑦病灶的表观扩散系数（ADC值）。

结 果

总结分析8例ESS患者的MRI见表1。其中病灶位于子宫肌壁间的有4例，位于子宫腔内的有3例，宫体、宫腔同时受累的有1例。病灶最大径均＞5cm。位于宫体的病灶多呈类圆形，边界尚清，似有包膜；宫腔内的病灶形态欠规则，与正常子宫肌层界限欠清，未见明显包膜。常规平扫MRI上病灶多呈T1W等信号、T2W等高混杂信号（与正常子宫肌层相比）。增强扫描可见多数病灶强化程度低于正常子宫肌层，少数病灶强化程度与正常子宫肌层相仿，均呈不均匀强化。DWI上这些病灶均呈明显高信号。其ADC值在(0.798～1.03)×10-3mm2/s范围内。

图1 45岁，因月经量多就诊，超声提示子宫肌壁间肌瘤且血流丰富。A、B.可见子宫体后壁肌壁间较大类圆形病灶，呈T2W高、低混杂信号，C.病灶呈T1W等信号，D.病灶在弥散上呈高信号，E～G.可见病灶增强后呈不均匀强化，强化程度稍弱于正常子宫肌层强化水平。

图2 43岁，月经淋漓不尽伴经量较多就诊，超声提示宫腔内高回声，考虑子宫内膜病变可能。A、B.可见病灶位于宫腔内，形态欠规则，边界不清，呈T2W以高信号为主的混杂信号，C.病灶T1W呈等信号，D.可见DWI上为高信号，E～G.可见病灶增强后呈不均匀强化，强化程度与正常子宫肌层相仿。

表1 ESS患者的MRI

ESS可发生于宫体、宫腔，多同时受累；也可以在子宫内膜异位、子宫腺肌症中发生[2]。图1为宫体肌壁间ESS，图2为宫腔内ESS，图3为宫体、宫腔同时受累ESS。

图3 49岁，月经紊乱伴经量多就诊，超声提示子宫后壁肌壁间肌瘤并压迫宫腔（血流丰富）。A、B.示病灶主要位于子宫后壁肌壁间，部分凸向宫腔，T2W呈高低混杂信号，C.病灶呈T1W等信号，D.可见病灶在DWI上呈高信号，E～G.病灶增强后呈不均匀强化，强化程度稍弱于正常子宫肌层。

讨 论

本文的目的是为了减少ESS的漏诊率，为此我们先来了解下ESS的组织学分型：①良性：子宫内膜间质结节（ESN）；②低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）；③高级别未分化子宫内膜肉瘤（UES）[3]。本院的8例患者病理均为低级别子宫内膜间质肉瘤。根据本院患者的MRI，可见低级别的子宫内膜间质肉瘤MRI的基本特征为：①病变可位于宫体肌壁间、宫腔，也可以宫腔、宫体同时受累；②一般最大径线＞5cm；③形态一般呈类圆形，边界部分模糊，宫腔受累的一般形态不规则、无明显边界；④T1W一般呈等信号，T2W呈高、低混在信号；这些ESS的特征性表现为DWI上呈明显高信号，ADC值明显降低，增强后可见病灶大多呈不均匀强化，其强化程度一般稍弱于周围正常子宫肌层。而且高级别的子宫内膜间质肉瘤的病灶内部常合并坏死、出血、钙化和黏液变性等改变，低级别的子宫内膜间质肉瘤一般不伴明显囊变、坏死及出血[4]。

与此同时，子宫内膜间质肉瘤（ESS）需与子宫肌腺症、子宫肌瘤变性相鉴别。子宫肌腺症在MRI上可见结合带增厚，病灶与周围组织界限不清，T1WI上可见病灶内点样高信号，增强后病灶均匀强化，强化程度与正常子宫肌层相仿[5]；子宫肌瘤变性时的MRI表现与ESS相仿，但是ADC值可以帮助鉴别，ESS病灶的ADC值明显较子宫肌瘤变性时降低[6]。

以上总结的MRI上ESS的图像特征，可以提高ESS的诊断率，减少二次手术的概率，提高患者的预后。ESS的标准治疗方法一般是子宫切除术+双侧附件切除术[7]。