医养结合模式的新探索<br/>——以亲和源老年公寓为例

医养结合模式的新探索
——以亲和源老年公寓为例

2018-02-19郭延通

四川职业技术学院学报 2018年6期

郭延通，彭涵，姚慧

（上海亲和源老年生活形态研究中心，上海 201319）

一、研究背景

截至2017年底，全国60岁及以上和65岁及以上人口的老年人口分别达到2.409亿和1.583亿，占总人口比重分别为16.7%和10.8%①。中国老龄化形势日益严峻，预计到2020年老年人口将超过2.43亿，2025年将突破3亿。在全国“银发浪潮”中，上海更具有代表性。上海老龄人口不仅高龄化（2016年底，上海市80岁及以上高龄老年人口80.58万人，占60岁及以上老年人口的16.7%，占总人口的5.5%②）问题突出，而且随着家庭规模的变化使空巢和失独家庭增多。习总书记在党的十九大报告中指出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”老年人对养老、医疗的需求日益增长，而家庭的支持功能却在不断弱化，我国养老服务和医疗服务互不衔接，对于我国未来养老行业的发展提出了严峻的挑战。在现实国情的基础上，推进“医养结合”是当前中国养老模式的必然选择，也是未来养老行业发展的生命力所在。

2013年9月，国务院发布了我国医养结合的根本性指导政策《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，健全医疗保险机制，鼓励有条件的养老机构设置医疗机构。

《意见》出台以后，国家卫计委、民政部、人力资源与社会保障部、教育部、住房城乡建设部、全国老龄办等多部委陆续出台相关政策措施，推动全国医养结合结构建设、医养结合人才培训等。

我国人口老龄化加快，老年人的医疗供需矛盾突出，通过养老与医疗资源的有机结合，能够解决养老供给中老年人对医疗、康复、护理服务的需求问题。本研究通过对当前国内外医养结合实践模式的梳理，总经经验和问题，并参照上海亲和源老年公寓在医养结合方面的实践，为当前中国医养结合模式的创新与发展提供经验和建议。

二、国内外医养结合实践模式与问题

（一）国外医养结合相关实践

西方发达国家现代化发展较早，比中国更早进入老龄化，国际上对患病老人和失能半失能老人、临终前老人这些弱势群体生活质量以及医疗需求都非常重视。根据联合国人口署《世界人口老龄化报告2017》显示，日本是全球老龄化程度最高的国家，60岁以上人口占总人口的比例达到33.4%，其次是意大利和德国，60岁以上人口总人口比例分别达到29.4%和28.0%。另外，美国是世界上老龄人口最多的发达国家，老年人口近7000万，占总人口比重的21.5%。因而，本研究重点介绍日本、德国和美国的医养结合实践。

1.日本：老年人介护模式

日本针对老龄化带来的沉重的医疗压力，提出了“介护”的概念。介护的意思是指在老年人的自理能力下降或者精神状态不好需要专业照料时，有专业的医疗护理人员进行支援。根据老年人的自理情况和精神状态，日本将介护服务进行分级，对于轻型的介护等级，一般采取居家照护和上门服务的方式，对于中型的介护等级，采取日托式的机构照护方式，对于重型的介护等级则需要在养老或医疗机构中进行照护[1]。

日本的介护模式与我国提出的长期护理十分类似，都是将医疗照护贯穿于老年人的晚年生活，通过医养服务机构与家庭合作，为老年人提供医疗服务支援。值得指出的是，日本的老年人介护模式为我国医养服务人员队伍的建设提供了经验借鉴[2]。日本的介护士需要接受专业的医疗和护理理论知识和培训，通过考试后方可正式上岗，其课程包括了基础课程、实训课程和实习以及特殊课程等，虽然日本的介护士在数量上也远远满足不了市场的需求，但是其培训模式值得我们学习[3]。

2.德国：“护理式”老年人居住模式

由于大多数老年人更加倾向于同子女共同生活，不愿意在养老和医疗机构中生活，所以，德国老年人的养老方式都是以居家养老为主。居家养老方式能够减少财政支出，减轻养老机构和医疗机构的压力，所以政府尤其注重将老年人的住居环境同养老服务结合起来，以支持居家养老服务的发展。在居家养老方式成为德国老年人主要养老方式的同时，其医疗服务需求也凸现出来，患病老人的居家医疗和护理成为难题。为此，德国政府在社区内构建了能够为老年人提供以医疗和护理功能为辅助的社区服务网络，通过此网络随时为社区内的老年人提供医护服务、家政服务和其他社会服务[4]。这种“护理式”居住模式不仅为老年人提供了人性化且适宜的居住条件，更加保障了老年人的养老和医疗服务需求。通过在老年人居住的社区改造适老化设施，改造居住环境，来提高老年人居家养老的舒适度。社区服务网络不仅为老年人提供了医疗和护理服务，还提供上门打扫卫生等生活照料服务[5]。

3.美国：P AC E计划

美国的P AC E计划（T he P r ogr amof Al l-incl usi ve Car e f or t he E l d er l y）是发达国家医养结合服务的典范，这一计划致力于为体弱多病的老年人提供全方位的照护服务，纳入P AC E计划的老年人年龄必须在55岁以上并需要通过州政府的健康评估。目前美国共有118家P AC E机构，在社区内为老年人提供集医疗、康复、护理、保健以及生活照料等全方位的医养服务。美国的P AC E计划是在老年医疗保险的基础上发展而来的，55岁以上的老人，通过自愿申请，经过政府评估审批后可入住P AC E型养老社区，在社区内接受各种医疗和照护服务[6]。在养老服务供给的过程中突出社区的重要作用，是美国P AC E计划的重要特征，社区作为老年人享受养老服务和医疗服务的平台，整合了政府、社会和家庭三方的资源。在服务资金的筹集方面，美国的P AC E计划主要依赖于医疗保险基金，但同时也充分的调动了市场的积极性，发挥公共财政的主导作用，将政府支持与市场融资有效结合起来[7]。

（二）中国医养结合相关实践

1.中国医养结合的实践模式

随着我国人口老龄化程度的不断深化，老年人的医疗服务需求日益突出，各地在政府引导下对医养结合模式也不断探索。结合各地开展的医养结合实践，从资源整合维度来看，可以分为合作模式或双向转诊模式、内设模式、转化模式和输出模式等；从机构整合维度来看，可以分为医结合养、养结合医、医养相结合、上门服务等四种类型或模式。两者的对应关系以及运营形式如表1所示[8]。

表1 当前中国“医养结合”的主要模式

2.各种医养结合实践模式案例及特点

本研究从上述四种类型中分别挑选一家机构，作为典型案例，分析他们在医养结合实践中的优势与不足。

（1）重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心③

重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心（以下简称青杠老年护养中心）是国内公立医院医养结合的典型代表，是重庆医科大学附属第一医院投资兴建，国家发改委批准、正在运行的大型公立医院主办的养老机构。青杠老年护养中心借助重庆医科大学附属第一医院的医疗资源优势，实现了养老与医疗的有效对接，解决了养老服务中的医疗服务资源的缺位问题。

青杠老年护养中心依靠医院强大的医疗支撑保障体系，集医疗、护理、养老、康复于一体，建立了完善的内部循环转区机制：护养区——护理院——慢病康复区——院本部——护养区。护理院已经实现了医疗保险定点医疗服务；通过先进的智能化老年服务体系，实现无线呼叫定位、远程探视等；拥有专业化的、高品质的照护团队，包括医师、护师、营养师、社工师、心理咨询师、护理员、志愿者等。

公立医院医养结合养老模式在医疗资源方面具有明显优势，但其运营主体需要有较强的综合服务管理能力、统筹资源能力和庞大的资金能力。在运营管理过程中也存在运营成本高、服务收费高，不能满足普通老人的需求[9]。

（2）太阳城老年公寓

太阳城老年公寓位于北京小汤山，社区内基础设施齐全，集医疗、文化、娱乐、购物和健身于一体，社区内景观建筑以“孝”文化为主体，服务周到，属于高端养老社区，是养老机构内设医疗机构的典型代表。在开发之初，太阳城开发商就和首都医科大学宣武医院（北京市老年病研究中心）合作，在太阳城内建立了太阳城医院，开设床位300余张，医疗设备齐全。近些年，北京太阳城医院在不断发展壮大，以老年疾病为特色，开设了老年人多种常见病的重点专科。医院的医护人员由首都医科大学宣武医院选派，北京安贞医院专家定期来院会诊。

社区对每位业主每年进行一次免费体检，并存入个人健康档案，保健医生据此为每位老人打造保健方案，同时999紧急呼叫系统将医院与各家各户和社区的每个角落都连接起来，与安贞医院合作开辟了绿色通道，一旦老人有危重病，便可直接转诊至安贞医院。此外，社区内还设有“国医堂”中医诊疗门诊，为老年人提供药疗、药浴等医疗保健服务[10]。

由于其完善的医疗设备和基础设施、持续照料的经营理念和人性化的服务，太阳城老年公寓受到了老年人的喜爱，成为我国建设比较成功的老年社区之一。

在2016年年底，北京太阳城医院因为管理差、资不抵债而停业。作为2002年就开始推行的“医护型全程化养老社区”，太阳城老年公寓与太阳城医院一起组成了医养结合型养老社区，但是太阳城医院的停业也导致了在太阳城老年公寓的老年人的就医需求无法满足，老年公寓的发展将会受到限制。

（3）上海建工医院④

上海建工医院隶属于上海建工集团，为二级甲等综合性医院，核定床位400张。在公立医院改革进程中，该医院探索了“强化医院、康复机构、老年护理机构之间的分工协作，提高医疗资源利用率”的实践案例和可行模式。

上海建工医院提出了“1+3+X”（1就是医疗为主业，3就是养老、护理、体检，X就是与医相关产业）发展模式。在医院内建立建阳养老院，为住养老人提供配套医疗、康复等服务，现已基本形成“小病不出门（养老院），大病不出院（建工医院）”的“医养结合”的办院特色；在医院内建立建峰护理院，护理院突出以护理为重点，由专业的护理人员和训练有素的护工队伍为老人提供24小时全面护理，做到“医护结合”和“养护结合”，老人在护理院既能接受到专业的医疗、康复和护理，同时能得到家庭式温馨照顾，达到注重病人的生理护理、心理护理和康复护理，满足老人的身心需要。

总体来说，养老院与护理院只能实现微利。且养老院和护理院的床位费和护理费都相对很低，实质而言，“建工模式”是一种慈善模式。院方为此提出希望政府给予更多的政策和财政支持，最好是一种长远和系统的支持。

（4）福寿康上门医养服务⑤

2015年上海市民政局印发《社区居家养老服务规范实施细则（试行）》（以下简称《细则》）的通知，服务主要分为三类：生活照料服务、医疗康复服务、精神慰藉服务，有上门送餐、上门助浴、陪同就诊、配药、康复、相谈服务等。《细则》结合了医、养，推动了为老服务的发展。福寿康、颐家等民营为老服务机构通过护理站、日间照护中心、长者照护之家等开展相关的医养结合服务。

福寿康从日本引进介护服务模式，是上海市《高龄老人医疗护理计划》和长期护理保险的首批定点服务机构和上海市医保定点单位。已开设14家医疗护理站，同时运营管理6家日间照料中心和1家长者照护之家，创新医养结合模式，开创“护理站+日托”和“护理站＋长者照护之家”模式，该模式既能服务社区托养机构，又能以托养机构为站点辐射周边社区，为辖区内的老人提供医疗康复护理的上门服务，实现了点面结合的立体式服务体系。

养老服务问题的痛点和难点与医疗服务的缺乏、缺位、缺场密切相关。上海在早期就已经开始探索诸多医养结合的实现方式，已经初步构建了医养结合的养老服务体系，但是还没有形成完整的整合性服务链条，即卫生的医疗、护理、康复和民政的老年照料护理服务、社会支持服务还没有形成有效链接机制。目前，上海市医养结合的社会化、产业化建设刚刚发展，还没有破解养老的痛点和难点，需要在制度建设、服务内容、层次体系、社区组织、智慧化养老等方面不断完善[11]。

三、上海亲和源老年公寓在医养结合模式中的探索

（一）上海亲和源老年公寓概况

上海亲和源老年公寓（以下简称亲和源）位于浦东康桥，2005年在政府高度重视和支持下启动建设，投资近6亿人民币，经市区二级民政部门登记许可为民办非企业性质的非盈利性养老机构，并于2008年5月正式运营。公寓占地125亩、建筑面积10万㎡，由834套公寓和医院、护理院、养护院、健身中心、营养配餐中心、老年度假酒店组成，提供恬静的颐养环境以及日常生活照料、文体娱乐活动、健康管理、医疗护理照料、临终关怀等全覆盖、一站式养老服务。运营至今入住老年人1600余名，平均年龄78岁，大专及以上学历的老人占60.4%，另有来自美国、加拿大、新加坡、澳大利亚、瑞典、荷兰等国家的归国华侨36位。

（二）亲和源医养结合模式的特点

亲和源是在人口老龄化程度加剧、家庭养老能力趋弱的背景下，顺应社会发展及市场需求的规律，以实现健康、快乐的老年新生活为目标，与上海国际大都市相匹配的公寓型项目。其突出特点是居家养老、社区养老、机构养老与医养结合的有机融合：老人的生活是家庭式的宜老化，活动是群体性的适老化，服务是机构式的专业化，健康秘书、家庭医生、社区一级医院、护理院、三甲医院绿色通道等，是亲和源为长者们构建的全方位的医养结合体系，让亲和源成为老人“可以托付一生”的地方。

亲和源医养结合模式的特点可以概括为：采用“家文化”养老理念、“秘书式”服务体系、“理事会”住区自治的运营管理方式，充分尊重和保护老人的隐私与自由，使用科技手段和网络信息等智慧养老方式全方位提供适老化、人性化的养老服务，同时引进专业的第三方品牌服务商，真正实现了亲和源“养老改变生活”的理念。

（三）亲和源医养结合模式的创新

1.理念创新

尽管在形式上，医养结合在资源配置模式和机构融合模式上存在差异，但是医养结合作为一种新的养老理念应当在所有医养结合模式中得到统一和认可，这也是当前医养结合实践中普通存在的一个认知问题。亲和源倡导医养结合的理念包括：第一，“医”为“养”服务，即养老是老年人安享晚年的保障，前提必须是处理好老年人的健康问题，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，让老年人便利看病，健康养老。第二，“家”为养的核心，即在推行医养结合的新养老模式时，我们依然要坚持“家”为养的核心，使医养结合模式不再是“医院+养老院”的简单叠加。第三，“爱”为医的基点，即对老年人的医疗照料应该是充满爱与温馨的照料，目的是让老人活得更有尊严，更有幸福感，享受温暖的“最后一程”。

为了践行这种理念，亲和源首先解决了老年人对“家”的需求。普通养老机构提供的都是“床位”，而中国传统文化以及人性需求下，老人对家有着强烈的渴求，亲和源为老人提供的是一个家的硬件和家的环境，“关上门是小家、打开门是大家”，实现了“家中有机构、机构中有家”。既满足了传统家庭陪伴的习惯，也符合现代追求自我的理念。老年公寓重点配套医院、护理院，发展医师、药剂师、康复理疗师、护师、护士、护工等专业医护团队。老人“养”与“医”均在亲和源内完成，既避免了传统医养服务在空间上的分隔给老人及家庭带来不便和情感分离，又可以“解放老伴、解放子女”。

2.建设创新

亲和源属于持续照料型住区（Cont inuing Car e R et ir ement Communit y，简称 CC R C），是一种综合性的养老住区，是根据老年人的生理、心理特征和需求而设计和建造的，是以老人为本的设计理念，为不同健康程度的老人提供自理、介护、介助一体化的综合服务，根据老人的健康状况和自理能力变化，能获得与身体状况相对应的生活照料和精神慰藉服务。让老人在降低对子女依赖程度的情况下，真正实现了老有所养、老有所为、老有所乐。

这是一个复杂的老年住宅区。它是根据老年人的生理和心理特点及需求而设计、建造的，以无障碍和人性化的设计理念为指导，为老年人提供自我照顾条件、住房设备，并使整个家庭的支持得以整合和优化。

3.会员制运营模式创新

亲和源旨在打造品质化的养老生活住区和全国养老服务连锁品牌，通过会员制的运作构建管理、运营、服务模式，细分老年群体养老需求，打造可组合、可持续的“爱乐”、“爱养”、“爱旅”产品体系。会员制的建立，既解决了子女的后顾之忧，又为老人提供了健康快乐、有品质的养老模式。在老年人对未来收入没有预期、不敢消费、恐惧未来的情况下，亲和源积极探索如何降低老人的养老成本。在实践中，亲和源会员卡模式成功解决了部分老人以房养老的问题，同时亲和源积极与保险业开展合作，创新养老金融产品，降低养老成本。

4.理事会管理制度创新

会员理事会是亲和源常设代表机构，由老人民主推选会员代表与公寓代表组成。行使公寓内部自主管理职能，代表老人与职能机构和服务商进行沟通协调，参与养老住区运营管理及服务的监管与评估，反映入住老人的意愿，维护老人的合法利益，协助处理内部纠纷。理事会是实现老人自我管理与住区治理的核心组织，为亲和源特色养老文化的形成和发展奠定了基础。

5.秘书式服务创新

亲和源首创秘书式服务体系，生活、健康、快乐三大服务版块相辅相成，将传统的“管理老人”真正转化为“服务老人”，为老人提供全方位、自主、自由的养老生活。“生活秘书”提供各项生活服务，让老人远离繁琐小事；“快乐秘书”为老人推荐和组织丰富多彩的兴趣活动，让老人的闲暇时光有个好去处；“健康秘书”为老人建立个人专属的健康绿皮书，让老人的健康动态时刻受到关注。秘书是亲和源服务理念的践行者，也是老人和各种养老服务资源之间的桥梁和纽带。

6.科技创新：智慧养老云平台

老年公寓建设初期就确定让入住老年人充分享受科技和社会进步的成果，倡导“科技助老、智慧养老”。公寓整合国内外最先进的软硬件设施，结合自身的功能定位和服务目标，将个人消费、区域定位、门禁安保、移动报警、室内紧急呼叫等设计为服务管理ERP系统，构建“智慧养老”生活模型。应用“移动、云、大数据、物联网”技术推动服务提升，构建老人与子女之间的亲情互动平台，实现了真正的科技助老。

7.老年价值延续创新

构建老年互助系统和构筑社区养老支持体系。通过创建“时间银行”模式，发展老年义工组织，在互帮互助中实现由“被赡养”到“自助养老”的角色转换，在互助的过程中实现自助。

通过公益课堂，实践“公益成就老年价值”的精神，弘扬老有所为长者风范，亲和源开展面向社会的青少年教育活动，数独、趣味画、朗诵、乒乓、口琴等项目已经成为暑期公益课堂的特色项目，受到社会的广泛关注。

通过老年互助系统和公益课堂解决了“老年价值延续”问题，与传统养老机构以生活照料、安全管理为主不同，亲和源倡导“养老改变生活”、重视老年价值实现，以公益与社会传承成就老年价值。同时，亲和源采集信息为每位老人建立专属的生活模型、健康模型、快乐模型，让每位老人都能找到属于自己的快乐与价值。