住院医师规范化培训临床教学查房探讨*

2018-02-18倪健强蒋建华胡小伟董万利祁加俊苏州大学附属第一医院神经内科教育培训处江苏苏州25006

现代医药卫生 2018年5期

倪健强，蒋建华，胡小伟，董万利，方琪，祁加俊（苏州大学附属第一医院：.神经内科；2.教育培训处，江苏苏州25006）

随着住院医师规范化培训（简称规培）工作的全面铺开，与规培相适应的医学教育越来越受到关注[1]。以往的经验都是来自医学本科教育或是研究生教育的，与规培的要求有一定的差距。规培并非是简单的医院进修或实习，需要规培教师更多的关注和精力的投入[2-4]。从目前规培的现实看，规培住院医师除了从事日常的医疗工作外，主要依赖教学查房、疑难病例讨论和小讲座更好地与上级教师沟通，获得医学知识和经验。本文从苏州大学附属第一医院神经内科住院医师规培教学实践出发[5]，探讨如何办好与规培相适应的教学查房。

1 教学查房的准备

好的教学查房离不开教师的精心准备[6]，与讲课一样，教学查房需要进行认真的备课，制定详细的查房计划[7]。

1.1 内容的选择在教学查房之前，首先要对查房的内容进行预先的准备[8]。神经内科是住院医师必须轮转的重要科室之一，但存在时间短、任务重的问题[9]。因此，如何在短短1～2个月的时间内完成规培所要求的内容非常重要。所以本院提出3个“要”。第一，要讲常见病、多发病，从教学目标出发，讲临床多发病。毕竟住院医师将来所面临的是常见病、多发病，特别是非神经病学专业的规培医生，要多讲教学要求的重点疾病。第二，要讲细、讲透。要让每一名规培医生知道该病种的原因、进展、处理措施、诊治要点。通过教学查房，每一名规培医生都应该有所收获，掌握常见诊疗，熟悉疾病转归，了解疾病之间的相互关系。第三，要联系实际。要从本科室出发，将具有特色的疾病，如本科室是国家级卒中中心，对于缺血性脑卒中的诊治有一定的经验，特别是绿色通道规范等方面。因此，在教学查房的过程中，要理论联系实际，将科室的研究成果与培训内容结合，让规培医生对此有所了解，增强其兴趣，使其更好地投身于科室的工作中来。

1.2 病例的选择教学查房的病例选择非常重要，良好的病例可以提高查房的效果[10-11]。由于临床接触的病例很多，教学查房宜精不宜多，应该从典型病例出发精细讲解，将每一个知识点传授出去。而如何选择病例非常关键。所以本院在选择病例上提出了3个“结合”。第一，结合规培医生实际选择病例。例如规培医生在本科轮转1个月，应该在1个月内选择不同的病例，不要反复讲同一种病，做好教学查房安排上的协调。第二，神经科疾病与其他科疾病的结合，由于临床的病例往往存在不确定性，患者生病不会按照书本上所描述的，往往存在各种并发症和共患病，例如脑血管病与心血管病合并存在，炎症在脑部和肺部同时出现等，让规培医生学会知识的同时，也认识到理论与实践的差距，需要在实践中验证理论知识，在不规则的病例中验证医学知识。第三，常见病与少见病结合。有些疾病在临床上不多见，但是在课本上具有典型意义，是规培的要求所在，因此如果临床上出现这些疾病也可以作为教学查房的内容。可以将典型疾病与少见疾病结合，作为鉴别要点向规培医生提出，使其加深印象，提高认识。

1.3 规培医生的准备和病例患者的准备教学查房如同讲课，规培医生和患者的配合同样非常重要[12]。因此，本院在教学查房前将病例床号、知识点、查房内容、要求提前告知规培医生，让其先去熟悉患者，进行预先查体和问病史，并做相应知识点的预习和准备。对于患者而言，应该多沟通，尽可能地做好查房前的各项准备。

2 教学查房过程

教学查房的过程往往需要1 h左右的时间，包括病史采集、查体、知识点的讲授、提问和归纳等。由于医疗任务繁重，规培医生和带教教师常无法在上午查房时间完成教学查房，因此本院选择在中午或者下午时间进行教学查房，以提高教学的质量与效果。

2.1 教学查房中的病史采集和查体由于教学查房的病例已经经过教师和规培医生的精心准备，所以查房中的病史采集和查体主要围绕如何提高病史采集和查体的准确度和效率方面[13]。通过带教教师的示范操作，教学查房将纠正规培医生的不规范动作，提高其诊疗效率和水平。带教教师在过程中总结各种不规范动作，对每一位规培医生进行个性化教学，可以达到很好的效果。同时注意在查体和采集病史过程中将相关知识点进行强化，例如肌力和腱反射的分级、认知的评估等。

2.2 教学查房中的知识点讲授医学的知识很多，也很复杂，怎样在短时间内有选择地讲授知识非常重要。在实践中，本院做到了5个“结合”。第一，基础知识与临床知识的结合，在讲述查体的过程中，会涉及神经解剖；在讲述治疗的过程中，会涉及药理知识；在讲述疾病发展的过程中，会涉及病理学和病理生理学的知识。与基础知识的结合，将提高规培医生对疾病诊疗的理解，更好地掌握知识点。第二，各种神经系统疾病知识相互之间的结合。在讲述脑血管疾病时，可以复习一下过去讲过的查体知识，也可以温习一下脑炎、外伤的知识。这样对于规培医生巩固知识，加强疾病的鉴别诊断，提高对疾病的认识意义非常重大。第三，神经科疾病与其他科疾病的知识结合。本院会回顾其他系统的疾病，从成因出发，将神经系统疾病与其他系统疾病结合，例如脑血管病中会涉及动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等知识，将这些知识点相结合，会让规培医生对疾病的整体观念有所认识，扩展其思路。第四，辅助检查知识与临床知识的结合。目前神经内科的飞速发展离不开辅助检查的贡献。住院医师应该从一开始就学会使用各种辅助检查，并从中获益。本院在查房过程中会着重讲授各种影像知识，将它们与疾病结合，让住院医师知道怎么读片，怎么从辅助检查中获取有益的信息。第五，将医学历史和现实相结合。在讲述疾病的同时，可以穿插医学历史和现实中出现的各种有趣的知识，例如脑血管病的过去与现在及将来的发展、脑炎的过去、自身免疫性脑炎的发现等，既增长了知识，又提高了兴趣，查房效果将大大提升。

2.3 教学查房中的提问和归纳教学查房的关键在于“教学”，因此离不开查房后的提问和归纳[14]。通过问题的设置，可以了解规培医生的短板和不足之处，了解他们对知识点的掌握情况。这方面也是个性化教学的重点，通过不同的提问，对不同水平的住院医师进行指导，引导他们更好、更有兴趣地学习。同时，在查房结束时进行常规的知识点归纳，便于规培医生对知识点系统地掌握，加深其印象，并且安排适当的复习作业，巩固所学的知识点。