护理优化干预策略在重症监护病房VAP预防中的应用

倪彩霞，叶玉娥（广州医科大学附属第二医院重症医学科，广东广州510260）

近年来，医疗护理技术在不断发展，各大医院也开始引进新型医疗设备，有效提升了重症监护病房（ICU）的监护水平及救治水平。机械通气在ICU是常用的治疗措施，受到多种风险因素影响，呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气治疗中最常见的并发症，帮助患者降低VAP发生率则是ICU护理工作需要予以重视的环节[1]。本文分析了ICU VAP预防中护理优化干预策略的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年1月至2010年12月本院收治并接受呼吸机辅助治疗的126例患者为对照组，选取2016年1—12月本院收治并接受呼吸机辅助治疗的132例患者为观察组。观察组中男74例，女58例；年龄 37～64 岁，平均（58.8±3.6）岁。对照组中男 73例，女 53例；年龄 35～65岁，平均（60.5±4.2）岁。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组则针对VAP实施更加有针对性的预防性护理干预。首先，对ICU诱发VAP的风险因素进行调查，掌握VAP发生后病原菌分布状况，对既往出现失误的案例进行总结与分析，将护理过程需要注意的重点明确；翻阅VAP治疗、预防方面最新进展，总结护理经验，动员医生、护理人员共同参与，根据多方面调查、分析结果，设计护理优化干预策略内容及护理标准，对相关的护理细节进行完善。同时组织ICU参与护理人员进行学习和针对性的培训，学习护理优化干预策略内容、VAP相关知识及一系列干预技巧，要求护理人员充分理解、灵活运用，并掌握一定的循证知识，对容易引发VAP的高危因素有一定认识，强化责任意识与主动服务意识。

护理优化干预策略内容：（1）严格执行无菌操作，注意手卫生，接触患者前后要洗手或使用快速手消毒液洗手，这是一种简单而有效的预防感染措施。（2）采用自制床头抬高指示卡，将床头抬高至30°～45°，可有效防止消化道内容物反流引起误吸而导致VAP发生。为使患者舒适，同时为避免患者在抬高时出现滑动，需要抬高患者膝部支架，同时定时、交替给予患者翻身、拍背护理。每班观察督导纳入交接班内容。（3）密闭性吸痰，以减低飞沫传播的风险，密闭性吸痰管无污染每3天更换1次。每次实施吸痰操作前应将氧气浓度适当提高，而在实施操作的过程无须将呼吸机的管道分离；将痰液吸出后，要求护理人员对痰液状况进行准确评估。（4）每班监测气囊压力保持于25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），这样可有效地防止声门下分泌物流入到下呼吸道[2]。（5）声门下分泌物吸引，对预计通气时间大于72 h的患者常规进行声门下吸引，有利于VAP的预防和感染控制[3]。（6）呼吸机管道的管理：呼吸机管道是微生物积聚的重要部位，频繁更换呼吸机管道不仅不能减少污染，反而会提高VAP的发生率，有关报道认为7 d更换1次为宜，可见污染时及时更换，采用加湿、加热导丝的一次性呼吸机管道，定期检查呼吸机的集水杯和冷凝水，保持集水杯处于最低位置，冷凝水及时倾倒；呼气阀定期环氧乙烷消毒。（7）口腔护理[3]：牙菌斑定植菌是VAP的危险因素之一，对口腔护理予以重视和优化是该类患者护理工作的重要环节。护理人员使用口泰（复方氯己定含漱液）或依信漱口液（西吡氯铵含漱液）及带负压可冲洗式牙刷为患者进行有效的口腔护理，每天4次，将细菌感染风险降低。洗必泰（醋酸氯己定）溶液也能够对患者的口腔进行有效护理，其属于光谱有效的杀菌剂之一，能够将牙菌斑上的定植细菌进行有效且快速地消除，减少口腔病原菌量，从而有效降低VAP的发生率。（8）每天唤醒计划，早上7：00多在医生巡视患者时停用镇静剂，8：00多查房是观察患者的呼吸状况，正确评估是否可以撤除呼吸机的使用和拔除气管插管，从而尽可能缩短有创机械通气的时间。（9）营养优化策略，在鼻饲前护理人员要对患者胃内潴留状况进行观察与记录，并将痰液吸除，防止误吸；监测胃残余量，每隔4 h用注食器回抽胃内容物，当胃内残余量大于200 mL时，表示有胃潴留存在。遵医嘱给予促进胃动力的药物，如甲氧氯普胺（胃复安）、枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）、快力（枸橼酸莫沙必利片）等。对于反复出现胃潴留的患者，给予鼻肠管进行鼻饲。应用鼻肠管的不良反应明显低于鼻胃管，对于高龄需长期鼻饲患者，鼻肠管更为安全有效。若患者无异常可以实施肠内营养时，给予营养泵连续加温输注，尽量控制营养液温度在 37～40℃。（10）深静脉栓塞（DVT）的预防，DVT是长期卧床、活动少的患者最容易发生的并发症，当发生肺栓塞时，则是致死的并发症，因此卧床患者的被动及主动活动显得非常重要。如无禁忌者可进行气压治疗，增加下肢静脉内的血液回流。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组VAP发生率[3.03%（4/132）]明显低于对照组[11.11%（14/126）]，差异有统计学意义（χ2=6.382，P＜0.05）。

3 讨 论

有创气管插管行呼吸机辅助通气治疗目前已广泛应用于医院对危重患者抢救中，但VAP的发生是使用机械通气患者最常出现且重要的并发症之一。VAP指的是患者应用呼吸机48 h以上或撤机的48 h内发生在肺部的实质性炎症，VAP发生后容易造成患者住院时间延长，增加患者的痛苦和费用，也是导致患者死亡重要原因[4]。本研究通过对既往ICU VAP发生情况的分析，将常见风险因素进行总结：（1）入住ICU患有的基础疾病相对严重，其耐受能力、免疫能力也很不理想，尤其年龄偏大或长期住院的患者，诱发VAP的风险很高[5]。（2）治疗期间，往往需要对气道进行侵入性操作，更容易造成机体损伤，使得感染风险增加，诱发肺部感染。（3）治疗期间，患者常常需要应用大量不同种类抗生素，容易使病原菌出现耐药性，导致感染风险与治疗难度上升。关于VAP的治疗，有效的预防是重点，而高效的护理配合是重中之重[6]。在护理过程中，如患者采用有创机械通气呼吸机辅助治疗，需要将患者的床头抬高，避免消化道内容物出现反流，如因治疗及护理需要降低床头时，也需在治疗结束后第一时间将床头抬高[7-9]。相关学者研究证实，半坐卧位时，患者的视野范围会更为广阔，在床上也更容易活动，患者的治疗及护理依从性也会有所提升。从护理角度分析，此种护理方案不会增加工作人员的工作量，可行性较高，但会有一定的摩擦力及剪切力产生，需要医务人员给予一定重视，特别注意对压疮进行护理[10-12]。本研究通过分析风险因素、总结护理经验，将针对性更强的护理优化干预策略运用于VAP患者，根据患者特点制定护理计划，做好基础护理的同时，在口腔护理、呼吸道护理方面予以优化，灵活调整营养策略[13-14]。本研究结果提示，观察组VAP发生率明显低于对照组，充分证明了优化干预策略的效果及优势。

综上所述，在预防ICU VAP中实施护理优化干预策略，可提高ICU护理质量与安全性，减少VAP发生，利于患者的预后，值得临床推广。

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