子宫腺肌病影像学诊断进展及展望

徐爱云，桂 涛，陶 佳，朱 利，万贵平

(1. 南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2. 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，形成局部或弥漫性病灶的一种雌激素依赖性疾病[1]，好发于35～50岁的育龄期女性[2]，常合并有子宫肌瘤、子宫内膜异位症。子宫腺肌病的临床症状主要表现为经期延长、经量增多、渐进性加重痛经及继发性不孕等。妇科检查可发现子宫均匀增大或局限性结节，质地较硬伴腹部压痛，甚至部分患者无明显症状[3]。虽然全子宫切除的组织标本病理诊断是该病确诊的金标准，但是目前多数非手术的子宫腺肌病患者临床诊断仍需借助影像学的检查，具体包括经腹超声、经阴道超声，超声造影、弹性超声、MRI、CT等。上述多种影像学诊断方法在子宫腺肌病诊断中的临床价值对比尚无明确定论，值得探讨与思考。本文旨在对子宫腺肌病各种影像学检查方法及最新研究进展进行介绍，同时提出新的诊断方法的可能性和必要性，现报道如下。

1 经腹部超声(transabdominal sonography，TAS)

经腹部超声检查要求患者于检查前保证足够的饮水量，使膀胱处于适度的充盈状态。在检查时患者呈仰卧位，将探头放置于趾骨联合位置进行多方位检查，包括横向检查、纵向检查及斜向检查。在检查过程中，通过探头的移动来仔细检查子宫中有无包块存在，了解子宫壁有无病变或异常血流，宫腔有无回声以及双侧附件的情况。子宫肌腺症的超声表现主要是子宫体积增大，子宫壁肌层交织混杂伴回声增强，子宫腺肌瘤常表现为子宫肌壁间回声不均，存在低回声。经腹超声所使用的探头频率较低，能够较好地展示子宫全貌，因此在临床应用中较适用于诊断子宫体积明显增大的子宫腺肌病。Levy等[4]研究发现，在子宫腺肌症的诊断中经腹部检查的敏感性和特异性分别为30%和97%。戴振强等[5]认为腹部超声诊断的灵敏度、准确度、阴性预测值分别为 70.1%，68%，16.7%。高辉[6]认为经腹部超声用于子宫腺肌病的诊断率为78.79%。此外，腹部超声具有检查方便快捷、价格低廉等特点，对于子宫腺肌病的诊断具有一定的临床价值。然而，经腹超声在临床运用过程中仍有一些不足，如分辨率较低，容易受到肥胖、腹腔脏器、气体以及腹壁瘢痕的影响，对于细小的病灶结构很难显示，尤其是区分肌腺瘤与肌瘤存在较大的难度，在临床诊断时仍存在一定的误诊率和漏诊率。

2 经阴道超声(transvaginal sonography，TVS)

经阴道超声检查前要求患者排尽小便，呈膀胱截石位。检查者在套有无菌避孕套的探头上均匀涂抹耦合剂，然后缓慢放入患者阴道。在观察时应将探头紧贴宫颈部及两侧穹隆部位，在耻骨联合位置进行多切面的检查，详细记录子宫的形态大小、子宫内膜的厚度、宫腔及子宫壁回声情况，同时观察双侧附件区有无病灶。子宫腺肌症在阴道超声的表现为子宫增大，边缘规整，内膜线移位，子宫肌层后壁增厚伴回声不均匀，也可伴有放射状小暗区。子宫肌腺瘤常表现为子宫不规则增大，子宫壁局部凸起呈结节状，无均匀回声。经阴道超声所使用的探头频率较高，能够观察到子宫腺肌病的细微结构，Dakhly等[7]研究表明，经阴道超声对于诊断子宫腺肌病灵敏度和特异性分别为83.95%和60.0%。Barton等[8]研究发现，TVS诊断腺肌病的敏感性介于57.4%～87.1%，特异性介于60.1%～97.5%。Reinhold等[9]报道阴道超声诊断子宫腺肌病的敏感性为80%～86%，特异性为50%～96%，整体精度介于68%～86%。由此可见，阴道超声对于诊断子宫腺肌病具有较高的敏感性，加之其具有价格低廉、操作方便等优点，是目前临床最常见的诊断方法。

3 宫腔超声造影(sonohysterography，SHG)

超声造影技术是指通过静脉注射造影剂到人体组织或器官，以显著增强人体局部血流的散射信号强度，从而使操作者能够动态地观察组织的血流灌注情况，以提高对某些疾病的诊断能力。宫腔超声造影要求患者排空小便，于检查床上取膀胱截石位，常规进行外阴消毒后实用窥阴器暴露宫颈，在超声引导下经宫颈管将双腔造影管插入宫腔里，注入生理盐水，固定造影管，退出窥阴器。随即用导管注入造影剂约20 mL。置入阴道探头用来观察宫腔内环境、子宫内膜情况，病变的范围、大小、形态以及有无内部回声等。子宫腺肌病的超声造影表现：增强早期，在病灶区出现斑点状、树枝状线状强回声, 形成特征性的图像；增强晚期则呈现为病灶内部呈低增强，与正常肌层无明显界限。Pasqualotto等[10]学者认为宫腔内超声造影的灵敏度和特异性分别为96%和96%。Grimbizis等[11]研究发现，宫腔内超声造影具有91.38%的敏感性和65.00%的特异性。由此可见，超声造影的敏感性较高，能够较为准确地明确子宫腺肌病病灶累及范围，且其成像的效果并不逊色于CT与MRI[12]，这就使其成为诊断子宫腺肌病的一种新的辅助方式。然而，宫腔超声造影技术也有其不足之处，在临床运用中仍需借助彩色超声，且对操作人员水平要求高。此外，有一部分患者在造影术中或术后出现不良反应，包括不同程度的下腹疼痛，伴或不伴发热、皮肤瘙痒。如何减轻造影剂的不良反应，拓宽超声造影的运用范围仍需进一步研究。

4 弹性超声(elastographic)

实时弹性成像技术是一种可以反映组织或病变的硬度与弹性的新型的、易于操作的超声技术。主要包括实时静态弹性成像和声脉冲辐射力成像技术(ultrasound acoustic radiation force impulseimaging，ARFI)。其中，ARFI是一种无创性评估软组织弹性硬度的超声成像新技术，相比传统超声弹性成像技术，不需要外部额外施加压力，目前在临床运作中较为常见。操作时，患者在充盈膀胱后取平卧位，随即进行常规超声扫查，在发现可疑病变区时设置感兴趣区域，嘱受检者屏住呼吸，激发短时脉冲波，使其产生相应的剪切波，最后读取并记录感兴趣区组织硬度，相关的剪切波速和取样深度值，从而计算出变形程度，再用灰阶编码成像。仲从兵等[13]报道，在进行弹性超声检查时，子宫腺肌病具有特征性表现：局限性子宫腺肌症从子宫内膜至浆膜下图像表现为“白-黑-灰” 灰度分布，弥漫性子宫腺肌症图像表现为感兴趣区域内灰度较一致的灰色区域。孟璐等[14]研究发现，子宫腺肌瘤的超声弹性成像显示以红与绿色为主，而子宫肌瘤以较为均匀一致的蓝色为主。由于弹性成像能够直观、形象地显示正常子宫肌壁组织、子宫腺肌病、子宫肌瘤的范围，因此，根据弹性的大小以及不同弹性的分布，能够提高子宫腺肌病正确诊断率，尤其对于子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的鉴别有一定价值。另外，弹性超声还具有无辐射、易操作、可重复性好和易于快速熟练掌握等优点[15]，有利于子宫腺肌病的早期诊断，有望成为子宫腺肌病辅助诊断的手段之一，从而提高该病的确诊率。

5 MRI(Magnetic Resonance imaging)

磁共振是临床影像学检查中的一种常用方法，磁共振应用于临床的基本条件是人体组织允许磁共振产生的长波成分如无线电波穿过。子宫腺肌病的MRI表现为，弥散型病灶呈现为子宫体积球形增大，子宫结合带增厚超过12 mm且与肌层分离不清，病变部位可见交织混杂的高信号灶，呈典型“雪花状”改变。局限型病灶表现为子宫底或体部局限性增大，可见斑点状高信号影，与肌层分解模糊。这种典型的MRI特征能准确显示子宫腺肌病的异位病灶以及病变范围，从而降低局部病灶的漏诊率。此外，Sofic等[16]研究发现，子宫腺肌病患者在MRI中有特殊的交界区成像表现，此交界区可作为一个诊断子宫腺肌病重要的诊断指标。Pontis等[17]报道，在子宫腺肌病中，子宫内膜浸润到子宫肌层内，形成改建交界区。Leyendecker等[18]研究发现，子宫腺肌病在MRI中表现为子宫内膜组织异位生长的一个厚度≥12 mm交界区。Graziano等[19]指出MRI可作为检测改建交界区的补充检查手段。此外，Novellas等[20]报道MRI对于诊断子宫腺肌病具有85%的准确性。MRI对子宫腺肌症的诊断具有特异性和敏感性[21]，且与阴道超声相比具有优越的空间分辨率和对比度[22]，因此，MRI可作为诊断子宫腺肌病的重要方法。然而，MRI检查成本高、扫描检查时间长，这就局限了其作为筛选检查子宫腺肌病的作用[23]，因此仅用于临床怀疑、超声检查不能明确诊断子宫腺肌病的病例。

6 CT (computed tomographpy，CT)

CT即电子计算机断层扫描，根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同，应用灵敏度极高的探测器对人体某一部位进行断面或立体的扫描，随后运用电子计算机将测量所获得的数据进行统计分析，进而发现体内的可疑病变。由于CT具有视野大、扫描时间快、图像清晰等特点，且不受周围组织干扰,可避免肠蠕动或肥胖等因素的影响，目前在临床上被广泛用于多种疾病的检查。子宫腺肌症的CT表现为子宫不均匀性增大，子宫壁增厚，内肌层增厚≥12 mm，子宫肌层内密度不均，散在斑点状低密度灶，邻近内膜不光整[24]。此外，子宫肌瘤在CT表现可见钙化点，因此CT可作为鉴别子宫腺肌病与子宫肌瘤的诊断参考[25]。然而，由于CT在软组织分辨率上有限，无法清晰呈现子宫体的形态、肌壁间回声情况、内膜厚度的图像，对于小的异位病灶成像效果不满意，因此在临床上应用于腺肌病的影像学检查相对比较少。鉴于CT平扫诊断子宫腺肌病的价值不高，可作为诊断子宫腺肌病的补充手段。

综上所述，在子宫腺肌病的临床影像学诊断过程中，TAS所使用探头频率低，较适用于诊断病灶范围大、子宫体积明显增大的病例。但是，由于其探头频率低，容易造成误诊和漏诊，加之检查前要求患者必须保证足够的饮水量以充盈膀胱，因此不利于临床诊断工作的开展。TVS在检查时紧贴盆腔组织，可以清晰显示子宫及双附件组织，其分辨率、灵敏度及准确性都高于TAS，且价格低廉、操作方便，是目前临床最常用的影像学诊断方法。TAS可与TVS相结合运用于临床子宫腺肌病的诊断，以降低漏诊率和误诊率，然而，这也有一些不足之处，如检查过程中患者有不适感。弹性超声易操作且重复性好，是子宫腺肌病的辅助诊断方法之一，但目前在妇科领域应用范围较为狭窄，仍需进一步研究。超声造影能够准确显示子宫腺肌病病灶累及范围，但由于其具有侵入性，临床运用较受限，可用于子宫腺肌病的影像学鉴别诊断。MRI用于诊断子宫腺肌病具有精度高、特异性强、非侵入性等优点，与TVS联合诊断子宫腺肌病是目前诊断率最高、诊断效果最理想的方法，然而由于其费用昂贵且操作耗时，很难在临床上推广应用。CT的软组织分辨率较低，对于子宫腺肌病的诊断意义不大。

目前术后的病理学诊断仍是诊断子宫腺肌病的金标准，但病理诊断通常在子宫全切术后进行，不适用于临床的常规检查。由于超声、MRI、CT等影像学检查方法具有早期诊断、操作快捷等特点，仍是目前诊断子宫腺肌病的主要手段。然而，上述几种影像学诊断方法都各有所缺，我们仍需要寻找一种非创伤性、特异性高、敏感性高、方便可行且花费低的诊断方法。目前分子生物学技术对子宫腺肌病的诊断可能是最有希望的手段之一，分子生物学技术与器官、组织、细胞、基因等不同层面会产生不同的效应，这些效应以及它们之间的交互作用值得深入的研究与探讨。将影像学诊断方法与分子生物学技术相结合，能够使目前子宫腺肌病的诊断水平产生质的飞跃，从而使怀疑子宫腺肌病的患者及时得到确诊、避免漏诊，获得全面而又准确的病情程度，从而制定个体化的治疗方案，减轻患者痛苦，提高生活质量。目前应用分子生物学诊断子宫腺肌病仍处于实验阶段，因此，我们要进一步加速对分子生物学的研究，使其早日与影像学诊断相辅相成，成为真正运用于诊断子宫腺肌病、解决实际问题的成熟技术。

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