ECMO联合CRRT治疗重症患者的护理策略

陈巧 夏梅

【摘 要】目的：总结使用ECMO联合CRRT治疗重症患者的护理策略。方法：回顾性分析2016年1月～2017年11月实施ECMO联合CRRT治疗16例重症患者的护理资料，归纳出有效的护理策略。结果：精心细致的护理，包括ECMO联合CRRT的方法，循环及呼吸系统监护，抗凝、保温及液体管理和ECMO及CRRT管路管理，出血、血栓和感染的预防，能及时发现潜在的风险，减少并发症的发生。结论：正确的护理策略以及有效的预防措施大大提高了ECMO联合CRRT救治重症患者的成功率。

【關键词】 ECMO；CRRT；护理策略

【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-122-01

体外膜肺氧合也被叫做体外生命支持系统（ECMO，Extracorporeal Membrane Oxygenation），属于获得国内外获批最高级呼吸、循环体外生命支持技术。体外膜肺氧合技术是1975年自心外科体外循环研制在新生儿严重呼吸衰竭治疗中成功应用的方法[1]，实际上是引出体内静脉血，对其采取膜肺氧合处理之后于体内实施泵入血灌，将人的心肺功能部分取代，维持心肺等脏器的氧合以及血供，辅助临床治疗心肺病变，促进尽早恢复各项功能[2]。连续肾脏替代疗法（CRRT，continous renal replacement ther-apy）即为每日持续24小时开展的一种体外血液净化措施，以便于将受损肾功能取代[3]。不少患者开展体外膜肺氧合技术前，因存在心肺功能衰竭情况比较严重，可能发生血压低、低心排以及氧合差等临床表现况，此时应该予以血管活性药物，并且以大剂量用药保持机体血压水平，进而容易诱发肾脏低灌注现象，将肾脏缺血缺氧现象进一步加重，导致产生严重酸碱紊乱、急性肾功能损伤、电解质失衡等现象，也可能发生急性肾衰竭、高氮质血症等现象，存在较高病死率，不少患者开展连续肾脏替代疗法，但体外膜肺氧合技术结合连续肾脏替代疗法具有复杂的管理情况，气栓风险比高，出现较高临床护理难度。报道与评估体外膜肺氧合技术结合连续肾脏替代疗法使用在2016年1月至2017年11月期间收入的16例重症患者中的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月～2017年11月我科共16例重症患者使用ECMO联合CRRT治疗，其中重症心肌炎3例，瓣膜置换术后7例，冠状动脉旁路移植术后3例，重型颅脑损伤3例。入组样本均开展VA-ECMO心肺功能支持治疗，并且使用前和使用时候很少发生少尿、酸碱失衡及电解质紊乱、容量负荷过重、组织水肿等临床现象，在体外生命支持系统ECMO管路上和连续肾脏替代疗法CRRT管路、滤器进行连接，将体内毒素、水分电解质排出。

1.2 连续肾脏替代疗法CRRT联合体外生命支持系统ECMO 体外生命支持系统属于改良的一种人工心肺机，膜肺以及血泵为主要核心部分，具有人工心、肺的功效[4]。当患者出现少尿、酸碱失衡及电解质紊乱、容量负荷过重或组织水肿需要CRRT时，应预充好CRRT管路以及滤器，确定连续肾脏替代疗法管路以及滤器内不出现空气，之后连接连续肾脏替代疗法管路和体外生命支持系统管路，确保滤器开始进行工作。方向是膜肺后氧合过血液经连续肾脏替代疗法引出管路动脉端→连续肾脏替代疗法滤器与管路→连续肾脏替代疗法管路静脉端→膜肺前侧管回到体外生命支持系统转流途径。

2 护理策略

2.1 循环系统监护 体外生命支持系统转流中不但需要全面满足组织与脏器血氧供应，也应该确保心肺器官休息充分，但是连续肾脏替代疗法联合体外生命支持系统十分易使发生血容量大进大出的现象，进而显示出不稳定的血流动力学指标。因此早期联合使用两种方法，需要予以合理监测中心静脉压、有创动脉血压、体温、血气分析指标、心率、心律、电解质水平。依据临床监测结果对流量予以调节，保持高流量ECMO辅助治疗，将机体低氧状态尽快改善，并且需要高度重视连续肾脏替代疗法导致的流量分流，保持平均动脉压（MAP）在50～70mmHg，中心静脉压（CVP）在5～12cmH2O，保证重要脏器血流灌注，减少心肺负荷，让心脏及肺脏充分休息。

2.2 呼吸系统监护由于在治疗中，体外生命支持系统不但具有气体交换的责任，也让肺保持息的状态，防止高浓度氧与压力损伤肺部，依据保护性肺通气方法（保持正常范围内最小参数的呼吸机）让肺脏获得充足休息。对呼吸机参数进行合理正确的调节，设置潮气量（VT）为5ml/Kg～6ml/Kg 、FiO2为30%～40%、呼吸频率为6次/min～10次/min、呼气末正压（PEEP）为5cmH2O，混合静脉血氧饱和度（SVO2）维持在65%～75%，保持理想患者理想状态的循环体征。强化气道护理与口腔护理干预，将气道湿化工作做好，维持38至40摄氏度的湿化罐温度，促进引流出痰液，监测每班气囊内压力保持于25至30cmH2O，避免发生气压伤现象，抬高床头大约30°至40°，提升肺部物理治疗的力度，避免发生呼吸机相关性肺炎。

2.3 抗凝管理我科现在使用的ECMO均为肝素涂层管路，管路血流为500ml～5000ml/min较快，所以在出血较多时，可短时间暂停肝素抗凝；而CRRT管路尽管也有肝素涂层，但经过血液过滤器的血流只有50ml～1500ml/min较慢，如不抗凝将导致大量血小板破坏和凝血因子消耗，所以需维持活化凝血时间（ACT）在180～220s之间，因此ECMO联合CRRT治疗常规需要肝素抗凝治疗。如果在ECMO联合CRRT治疗期间，患者出血较多或因特殊病情需要维持较低的ACT值时，CRRT管路局部可用枸橼酸抗凝。

2.4 保温管理 ECMO水箱有加温的作用，所以不需要另外添加加温设备。患者在ECMO联合CRRT治疗期间，是自身心肺功能较差的时候，所以温度不宜过高，应将血温控制在35℃～37℃之间，这样可以使氧耗降低、机体代谢率下降，对心脏的做功要求减少，有利于心脏功能恢复；同时机体炎性介质的激活减少，有利于减少ECMO导致的各种并发症的发生。

2.5 液体管理 ECMO联合CRRT容易使病人体内血容量波动大，保持液体出入量平衡在ECMO联合CRRT的治疗中至关重要。护士应将每小时液体出入量进行记录，包括连续肾脏替代疗法超滤量以及各项生命体征，利于医生调整临床方案。对肾功能与血电解质实施严密监测，以便于将急性肾功能不全患者发生的酸碱失衡与电解质失衡现象及时发现，治疗中碱基置换液、生理浓度电解质大量输入，可显著改善以上问题。监测电解质可表明机体电解质状态，且肌酐与血尿素氮的临床改变狀态可对肾功能情况进行反映[5]。治疗中间隔4小时对内环境情况进行监测，依据实际情况对置换液配方实施随时调整，确保现配现用，维持稳定的内环境。

2.6 连续肾脏替代疗法联合体外生命支持系统管路管理为防止气体进入离心泵，CRRT管路及滤器预充排气后再与体外生命支持系统管路连接，因存在较大压力差的滤器，较快的脱水速度，导致容易发生不足容量的现象，例如血压减低、心率增快。为了避免发生以上问题，需要合理控制脱水量，确保维持稳定的过程循环。因常规体外生命支持系统管路属于密闭循环的过程，和连续肾脏替代疗法管路连接时应该于原有管路上对旁路实施合理连接，所以，连续肾脏替代疗法实施中需要对各项指标严密观察，遵守无菌操作原则，对各个管路实施妥善固定，避免发生管路滑脱、受压、扭曲等现象，保证紧密连接各管路接头，观察是否存在气泡、渗血、凝血等情况；观察管路是否发生异常抖动现象；对管路上输入药液、输血、抽血标本予以密切观察；联合连续肾脏替代疗法时依据体外生命支持系统的动脉端接入，连接连续肾脏替代疗法管路即为静脉端接出的方式，防止由于使用连续肾脏替代疗法导致体外生命支持系统动脉端发生气栓现象。翻身过程中需要对管路进行注意保护，降低不必要的体位改变，适当约束烦躁患者，必要的时候可以予以镇静剂治疗；观察滤器与膜肺颜色是否发生深浅变化，颜色如显示变深可能发生凝血现象，此时应该对肝素剂量及时调节，必要的时候需要对膜肺与滤器进行更换，同时对膜肺前后压力实施密切检查。

2.7 并发症的临床护理

2.7.1 出血的预防及护理使用ECMO时，易导致血小板减少，诱发出血现象，加之行连续肾脏替代疗法，大量应用抗凝剂，将出血风险进一步增加。因此要密切监测患者意识及瞳孔的变化、全身皮肤温度及颜色、动静脉穿刺部位有无渗血、各种引流液的颜色、鼻腔、口腔、气道、伤口及消化道是否有出血等情况，及时补充血小板、新鲜血浆及全血，维持活化凝血时间（ACT）在180～220s、活化部分凝血活酶时间（APTT）在50～70s、红细胞压积（HCT）﹥40%，避免引起出血。

2.7.2 血栓的预防及护理在使用ECMO联合CRRT过程中，患者的凝血功能由于多种因素发生较大的变化。每班应严密观察并记录四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等；评估患者意识状况，防止脑血栓形成；采取强光手电筒对整个体外生命支持系统管路进行照射，基于目视引导下血栓呈现出管路深暗的表面颜色，不随血液移动的区域发生血液分层现象；对滤器凝血情况实施观察，治疗过程中明显增加压力，此时应该将滤器及时更换。

2.7.3 感染的预防及护理 体外生命支持系统管路和连续肾脏替代疗法管路及滤器预充、穿刺置管和各项有创操作严格遵守无菌原则，有创管路实施封闭管理；连续肾脏替代疗法连接管路以及将置换液及时更换过程最少进行15s的接口消毒，降低血管通路操作次数，血滤连接管不用时用纱布包裹；加强消毒隔离措施，严格执行手卫生，及时进行病原学培养；强化气道的临床护理，避免发生肺部感染现象；基于医嘱下使用抗生素，及时检测血象与体温。

3 小结

体外生命支持系统联合连续肾脏替代疗法是将体外生命支持系统与连续肾脏替代疗法技术一体化的一种措施，达到机体支持新治疗重症患者的目的。连续肾脏替代疗法在体外生命支持系统中使用可将组织间隙水肿减少，提升血浆胶体渗透压。合理控制脱水量，可显著控制血容量，降低由于血压波动导致并发症发生的概率，目前在重病救治过程中以上措施得到广泛应用，属于重要的一种救治手段[6]。体外生命支持系统之间从原来只是适合心外科术后患者使用的方法，逐渐在大部分重症患者中应用。连续肾脏替代疗法属于最新的一种血液净化领域成就，随着近几年血液净化技术的高速发展，连续肾脏替代疗法开始致力于救治临床中各种重症患者中，将抢救成功率显著提升。所以，需要临床上严重要求护理人员的技术水平，强化护理人员对新知识的学习，全面了解新技术，观察循环系统、呼吸系统、神经系统同时开展抗凝治疗、保温治疗、液体管理等方法，有效预防感染与出血现象，提升治疗的安全性与有效性。

参考文献

[1] 张春艳，王淑芹，权京玉，等.5例应用体外膜肺氧合治疗急性重症呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志，2011，46（1）：46～48.

[2] 肖倩霞，张志刚，李斌飞，等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中国医师进修杂志，2007，，22（17）18-20.

[3] 李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性爆发性心肌炎患者的护理[J].临床护理杂志，2009，8（3）：21-23.

[4] 刘绮文，黄雪芳.血液净化疗法联合ECMO成功救治急性重症病毒性心肌1例[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（4）：167～168.

[5] 陈红珍，孙冬尼.CRRT在危重病患者中应用的护理方法[J].中外医学研究，2013，11（1）：88～89.

[6] 黄卓凡，陈巧玲.CRRT在ICU危重患者治疗中的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2011，3：38～39.