脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症疗效观察

张万标 尚鸿生 邱海彦 翟明玉

【摘 要】目的：观察脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症的临床疗效。方法：选取2015年8月至2017年8月钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，均采用椎板间隙入路脊柱内镜下椎间盘切除手术（PEID），按时随访并比较患者手术前后Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分，并通过改良MacNab标准评定优良率。结果：36例患者术后3 d、1个月ODI、VAS评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。临床疗效优28例，良6例，一般1例，差1例，优良率为94.44%。结论：PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症疗效确切，值得临床进一步推广。

【关键词】 腰椎间盘突出症；椎板间隙；脊柱内镜；钙化

腰5/骶1椎间盘突出症是临床上发病率仅次于腰4/5节段的一种常见病。对于保守治疗无效的患者，尤其是继发椎管内钙化者，既往多采用后路开放性手术行髓核、钙化摘除术，有伤口出血多、患者痛苦大、术后恢复慢等弊端[1]。随着脊柱内镜技术的发展，脊柱内镜下椎间盘切除手术（PEID）可以很好地解决这个问题。笔者近年行PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年8月至2017年8月在深圳市罗湖区人民医院疼痛科治疗的钙化型腰5/骶1椎间盘突出症患者36例，无合并其他导致症状的退变性脊柱疾病，其中男21例，女15例；年龄22～56岁，平均（37.78±3.57）岁；病程5～20个月，平均（5.01±1.19）个月。所有患者入院后均行腰椎正側位、CT及MRI检查，手术操作均由本科室有丰富内镜经验的同一名主任医师完成。

1.2 纳入标准 ①一侧下肢疼痛，伴或不伴腰痛；②椎板间隙发育无异常；③经系统保守治疗无效，或虽有效，但仍然不能正常生活者；④腰椎CT显示患侧有钙化灶。

1.3 排除标准 ①同侧小关节增生内聚造成的椎管狭窄者；②合并腰椎滑脱、不稳者；③中央型突出钙化并有马尾神经症状者；④不能有效沟通者。

2 方 法

2.1 手术方法 患者俯卧于手术台，腹部加拱桥垫使椎板间隙尽量张开，定位患侧椎板间隙中心位置，标记为穿刺点，常规消毒铺巾；用质量分数为1%的利多卡因行穿刺点皮肤及皮下浸润麻醉，22 G穿刺针刺入皮肤，C型臂下由穿刺点逐层向患者椎板间孔的外上穿刺；使穿刺针斜面刚好滑过患者小关节内侧缘，侧位透视使穿刺针刚好穿过黄韧带；回抽无脑脊液后，椎管内注入质量分数为0.5%的利多卡因3 mL；拔出穿刺针针芯，软导丝置入；以穿刺针为中心切一约0.7 cm的刀口，三级导杆逐级扩张软组织；每一级导杆过黄韧带即可，置入工作套管；内镜直视下将工作套管旋入神经根外侧的侧隐窝内，套管舌状面遮挡神经根，镜下可见突出髓核及钙化灶；双极射频刀头充分止血后髓核钳取出软性髓核组织，暴露钙化灶；使用燕尾骨刀（德国wolf）将钙化灶铲成小块骨块，髓核钳逐一取出；再用顶钻（德国wolf）将钙化灶基底部挫平，探查神经根肩上腋下是否残留髓核及碎骨块，双极射频刀头行纤维环成形；充分止血后拔出工作套管，丝线缝合皮肤切口。术后常规脱水及激素运用3 d，术后绝对卧床24 h佩戴腰围下床活动。术后2周指导患者行腰背部功能锻炼。

2.2 观察指标 记录患者术前及术后3 d、1个月Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。ODI包括[2]：疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠干扰、性生活、社会生活及旅行，每项0～5分。将各项实际得分相加后，按公式（实际得分/5×回答问题数）×100%计算。数值越高，相应功能障碍越严重。VAS评分[3]：0分，无痛；1～3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分，强烈疼痛，难以忍受。

2.3 疗效评定标准 采用MacNab标准[4]，分为优、良、一般、差4个等级。优：疼痛完全消失，无活动受限，可以正常工作生活。良：偶尔会有疼痛，能做一些工作。一般：症状较术前有改善，但仍有明显疼痛，影响工作生活。差：症状没有任何改善，需要再次手术治疗。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

术中未出现神经根损伤。有1例出现硬膜撕裂，术后绝对卧床1周，术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛。其余患者均得到有效缓解。

3.1 手术前后患者VAS评分、ODI比较 术后1 d、1个月，患者VAS评分、ODI较手术前有较大改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 术后1个月患者临床疗效 按照Macnab改良标准对患者术后临床疗效进行评定，优28例，良6例，一般1例，差1例，优良率94.44%。

4 讨 论

随着人们生活及工作方式的改变，腰椎间盘突出症患者也越来越多。虽然经过系统保守治疗大部分患者的症状可得到缓解，但临床上常见腰腿疼痛症状反复发作的患者，后期出现髓核突出伴随部分钙化，使继续保守治疗收效甚微[5-6]。行开放性手术治疗可以将髓核及钙化灶一并切除，使神经根充分减压而达到消除症状的目的。但开放性手术存在术中出血多，术后恢复慢等缺点[7]。

经皮全脊柱内镜技术因具有微创精准的特点而备受推崇。自YEUNG发明YESS脊柱内镜系统及开展YESS技术用于治疗腰椎间盘突出症后，RUETTEN在YESS脊柱内镜系统基础上进行改进，并提出完全内镜技术及TESSYS技术等概念[8]。TESSYS的出现使脊柱内镜技术临床适应证更广。腰5/骶1节段因其解剖的特异性，使得后路椎板间入路行椎间盘髓核摘除及钙化灶切除更加简便。

本研究通过后路行PEID，逐级扩张将黄韧带纵向劈开，利用工作套管斜面保护神经根，充分显露突出髓核及钙化灶，先将软性髓核摘除，然后用燕尾骨刀将钙化灶铲成小块，逐一取出，术中未出现神经根损伤，术后绝对卧床1周，术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛，其余患者均得到有效缓解。笔者体会：①术中不切除黄韧带，三级扩张管纵向劈开，拔出工作套管后，黄韧带大部分闭合，可以保护神经根和硬膜囊，防止粘连；②穿刺针过黄韧带后椎管内给予质量分数为0.5%的利多卡因注射液3 mL，给药时穿刺针斜面朝向尾端，可以减少患者主观疼痛感觉，又可以使患者保持术中患肢运动功能，避免镜下操作造成神经损伤；③扩张管和工作套管尖端过黄韧带即可，镜下可视下将工作套管旋入，可以避免神经根及硬膜囊机械损伤；④术前预判突出髓核及钙化灶大小，避免以管窥豹只见一斑，导致术后复查发现仍有残余钙化灶；⑤虽然目前已有镜下动力磨钻，但费用较高，笔者运用常规镜下燕尾骨刀和顶钻，也可以完美地解决钙化灶，但只限于腰5/骶1节段椎板间孔大小

合适者。

综上所述，脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症取得良好的临床疗效；但由于本次研究观察病例较少，也缺乏和传统开放手术的临床对比研究，其远期疗效尚待进一步观察总结。

5 参考文献

[1] 翟沛，孙永强，岳宗进.腰椎间盘突出症的微创治 疗[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：78-80.

[2] FRITZELL P，H?GG O，WESSBERG P，et al.Chronic low back pain and fusion a comparison of three surgical techniques a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group[J].Spine（Phila Pa 1976），2002，27（11）：1131-1141.

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[7] LI M，YANG H，YANG Q.Full-endoscopic technique discotomy versus microendoscopic discectomy for the surgical treatment of lumbar disc herniation[J].Pain Physi，2015，18（4）：359-363.

[8] 王想福，陈伟国，石瑞芳，等.经皮脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2018，7（2）：138-141.

收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-14