池晓玲治疗鼓胀及其兼证经验介绍

梁宏才，麦国颖，吴晓菊，黎英贤，赵朋涛，田广俊 指导：池晓玲

广东省中医院，广东 广州 510120

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征，多见于肝硬化中后期，素来是中医“四大顽症”之一，其治疗难点在于病程久，涉及脏腑多，病理产物多，尤其是兼证、变证多，给临床辨证造成困扰。临床所见鼓胀患者，兼证以气胀、水肿、血证、黄疸、悬饮、神昏、癃闭多见，病情复杂，往往同时兼有多证，并且兼证容易相互转化，临床处理难以把握重点，因而笔者认为，兼证多且危重是鼓胀难治的重要因素。

池晓玲教授是广东省中医院肝病科学术带头人，广东省名中医，岭南名医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医肝病临床及教学工作30余年，临床经验丰富，对中医肝病有深厚的理论认识，创立并实施多维立体系列疗法体系治疗肝病，运用中医药手段治疗鼓胀及其兼证有独到的见解。笔者有幸跟师池教授，承蒙教导，总结其治疗鼓胀及其兼证的特色集中体现在和、疏、养三个方面。

1 调和肝脾肾，重视三焦气化

首先，“和”的精髓重点体现调和肝脾肾，池教授把鼓胀的病因病机归结为水裹、气结、血瘀三因致病，肝脾肾三脏同病[1～2]，鼓胀兼证繁多，以气胀、水肿、血证、黄疸、悬饮、神昏及癃闭等多见。池教授认为，准确把握鼓胀及其兼证的发生发展规律，是取得临床良好疗效的重要前提，鼓胀为病，病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧[3]。临床观察鼓胀患者，初期几乎所有病例都出现过肝郁脾虚的证候，如倦怠乏力、抑郁烦闷、食欲不振等，有的甚至贯穿始终，所以池教授强调，肝郁脾虚、肝脾俱病是疾病发生基础，而久病及肾，损及肾阳肾阴，肾与膀胱功能失调是鼓胀形成的重要转折点，正虚与邪实之间的相互影响，把握相互斗争是重要脉络，正虚责之肝脾肾三脏，邪实以水湿、瘀血、痰浊为患，或发为黄疸、血证、癃闭、肝厥等。治疗上，以疏肝健脾为基本法则，立足中焦肝脾，方药以柴芍六君子汤为底调和肝脾，时刻顾护肾气，肾气未衰，以调动肾气为主，遵内经“开鬼门、洁净腑”，务必使水道通条，以防己、桂枝助膀胱气化，肾气既衰，把握阴阳，重在顾护肾阴，一则久病耗气伤阴，二则利水伤阴，最忌阴虚鼓胀，一旦有肾阴伤，肝肾同源，肝体不足，肝用愈强，进而出现更复杂之变证，但有伤阴征象，池教授转以滋水清肝之法，以熟地黄、山萸肉、枸杞子之属顾护肾阴。

“和”的第二个方面，池教授认为治疗鼓胀需要三焦和顺，三焦司决渎，三焦雍塞是鼓胀的重要病机，恢复三焦通畅和顺状态是重要的治疗着力点。三焦气化不利，可表现为上焦闭塞则汗液不泄，中焦闭塞则水不运化，下焦闭塞则水不渗利[4]。如《类经》云：“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”。在治疗中，恢复三焦的气化，使之通畅和顺，池教授往往上中下三焦分治或同治，在实际遣方用药中，三焦分治，以健运中焦为核心，脾土最能克水，中焦当健脾运脾，配合祛湿化湿利水，如前所述，肝郁脾虚是鼓胀发生发展的起始环节，但贯穿始终，重视脾胃功能，时刻顾护中土，处方中习惯重用白术、黄芪。池教授认为，一方面脾胃乃生化之源，后天之本，健运脾胃的生理功能，充养全身，有助缓解肝郁，如四圣心源：“脾升肝也升，故水木不郁”。脾胃运化正常，升降有序，有利于肝气条达，气机疏泄有度，则水液代谢有序；另一方面，健脾药物大多兼有化湿、渗湿、利水作用，如茯苓、白术之属，健脾益气尤其重用黄芪、党参、白术，张锡纯提出“黄芪是补肝气的良药”，对于肝郁脾虚患者，池教授擅长重用黄芪，与党参、白术搭配，配合白芍、山药、甘草等。三焦分治，下焦气化通畅，则水湿有出路，以补肾益气助膀胱气化为宗旨，池教授喜用桂枝，行阳以利小便，曹炳章“凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而阳和”，少量桂枝温通经脉，助膀胱气化，与柔肝上品芍药合用，调和营卫。肺为水之上源，朝百脉，通调水道，李中梓：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，小便不通”，上焦肺气当宣降有序，气机开合有度，水道通调，起提壶揭盖之功，池教授主张在辨清正虚邪实关系前提下，或泻肺利水，或补肺益气升提等，总体恢复肺的功能为旨。三焦论治，肝脾肺肾着手，把握气滞、水停、血瘀三邪，往往取得良好疗效。

2 疏养结合

治疗鼓胀，首当调肝，池教授认为调肝离不开疏肝、养肝两个基本大法，擅长疏养结合，肝体阴而用阳，疏养结合是肝的生理特性决定的，肝为阳脏，其性疏泄，疏泄有度则顺肝气条达之性，疏泄无度则容易变生多病。肝郁日久耗伤肝阴肝血，容易导致肝体不足，同时，肝气郁结或太过，均横逆犯脾，脾为后天之本，气血生化之源，运湿之枢纽，肝木克土，影响脾胃气机的升降出入，水谷精微运化不利，气血生化失权，反过来加重肝血亏虚，肝木失于涵养，形成“肝体愈虚，肝用愈强”这一恶性循环。

鼓胀病程缠绵，疏养结合是治疗鼓胀的重要方法，如《临证指南医案》指出“治肝之法，无非治用治本”。池教授指出，应用疏肝解郁药物，宜选轻宣透达之品，意在顺应肝的条达之性，尊木郁达之之旨，且用药时不可一味辛燥疏导，量不宜大，时间不宜长，同时适当加入滋柔甘缓之品，以防伤肝体，如临证常应用柴胡剂使肝木条达，同时池教授指出，柴胡性温升散，用量宜小，一般以5 g为宜，一则考虑慢性肝病，需长期调护，防劫伤肝阴；二则鼓胀患者，肝郁久矣，疏导肝气宜缓图，如春风拂面，忌镇肝，故柴胡之用量宜小宜轻。“养”肝一法，指柔养肝血肝阴。肝病郁久，木失濡润，一方面，肝为藏血之脏，体阴而用阳，补肝需柔润，根据“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”之原则，喜用芍药甘草汤，取芍药、甘草酸甘化阴，直入肝脏，补其虚而制其火，用女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴；另一方面，肝病伤阴最多，尤其在鼓胀，历来有“阳虚鼓胀易治，阴虚鼓胀难疗”之论，善补阴者，必善阴中求阳，故在池教授的处方中，往往可见少量的杜仲、桂枝，温养肾阳，且池教授强调，治疗鼓胀，不可独见水鼓中焦，而逐水峻猛，或过度燥湿利水，若肝肾阴亏，按伤寒六经辨证，自太阴传入少阴，往往并发神昏或癃闭，届时但见水消，而病入膏肓尔，不可不忌。

鼓胀兼证尤以血症最凶，疏养结合论治，当辨别在气在血，在气即气机失调，在血是为病之甚，或气滞血瘀，或湿毒入血耗血动血，血证当是鼓胀病程持久的征兆，胸前脉络显露，或鼻衄齿衄，呕血黑便等均属鼓胀血证变证，往往虚实夹杂，正虚邪恋，池教授在扶正基础上，视疾病轻重缓急，酌情加以行气活血之品，所谓“初病在经在气，久病入络入血”，叶天士亦曾云：“久病在络，气血皆窒”，鼓胀患者多有肝络瘀阻征象，证见胁痛持续，有时撑胀，舌质暗红或有瘀斑，脉弦而细，临证用莪术、三棱、延胡索、三七、赤芍等[5]，使活血化瘀而不伤正，并与理气药合而为用，使瘀去血行，血气条达。此外，池教授尤其推崇运气学说，从气化学说分析，肝胆互为表里，正如厥阴风木与少阳相火之表里，血症多见“风、火”夹杂为患，血热则动风，尤喜用丹参凉血，“血行风自灭”，血凉风自熄，结合内经“六腑以通为用”，遇血热动血之机，配合栀子、大黄、黄芩等泄少阳以救厥阴。

总体而言，在鼓胀论治中，疾病不同的阶段、不同的兼证，其侧重点不同，池教授主张先别阴阳，再定三焦肝脾肾三脏，辨别寒热虚实，区分气血湿瘀热五邪的孰重孰轻，有目的的处理，重点解决主要矛盾，兼顾疾病的发生发展情况，把握正虚邪恋，扶正祛邪，疏肝理气不忘养肝血固肝体，燥湿利水不忘留阴津。

此外，鼓胀为病，病程多缠绵反复，素来有“三分治，七分养”一说，池教授反复强调，患者就诊时间毕竟有限，自我调护是更为重要的，在临床中特意开辟慢病管理中心，应用慢病管理策略，指导患者正确的认识疾病，规范服药，并且教导其自我管理，行生活起居调养、情志调养、药膳食疗等，往往可控制鼓胀反复的诱因，减少鼓胀发作，提高患者生活质量。

3 病案举例

梁某，男，58岁，2016年10月10日初诊，因“嗜酒20余年，反复腹胀肢肿2年余，加重3月”来诊。症见：乏力，腹胀如鼓，身目黄染，纳一般，眠可，小便量少，色黄，大便调。舌暗红、苔黄厚腻，脉弦涩。查体：腹胀如鼓，腹部脉络暴露，皮肤可见丝纹状血痣，手掌赤痕。查肝功：白蛋白(Alb)26 g/L，球蛋白(Glb)46 g/L，总胆红素(TBil)120 mmol/L，凝血功能：凝血酶原时间(PT)17 s，凝血酶原活动度(AT)44%，上腹部CT：肝硬化、脾大、大量腹水。西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀(肝郁脾虚，湿瘀热结)，治以疏肝健脾，行气利水消胀，拟方苍牛防己黄芪汤加减，处方：黄芪、仙鹤草各30 g，苍术25 g，牛膝、泽兰、楮实子、白芍、大腹皮各15 g，防己、黄芩各10 g，炙甘草6 g，柴胡5 g。5剂，每天1剂，水煎服。

10月16日二诊：服上药后腹胀缓解，小便量增多，色黄，纳可，白天困顿，寐不安，大便调。舌暗红、舌尖芒刺，苔薄黄少津，脉弦细。前方减防己为5 g，加生地黄20 g、牡丹皮、丹参各15 g以清热凉血，加盐山萸肉、山药各30 g以滋阴，续服3剂。腹胀进一步减轻，夜寐宁。

守上方7剂，患者腹水明显消退后出院，此后定期门诊随访，坚持戒酒，随访至2018年3月，门诊查腹部彩超提示少量腹水，未见大量腹水反复。

按：患者病因酒毒伤肝，病机为肝郁脾虚，湿瘀热结，病性属虚实夹杂，水湿困阻中焦为其标，治湿利小便已成定法，苍牛防己汤利水疗效显著。然鼓胀一证，最忌伤阴，该患者出现白天困顿，寐不安，舌尖芒刺，舌苔由黄腻转薄黄少津，脉弦细，有利水伤阴之象，睡眠节律颠倒，乃兼有肝性脑病征象。鼓胀一旦伤阴，损及肝脏本体之肝阴肝血，一方面乙癸同源，肝病及肾，伤及肾之真阴，且肾为少阴，上通心窍，易导致心神失养或心神受蒙，并发肝性脑病一证，一旦伤及真阴，滋阴怕碍湿，利水更伤阴，给接下来的治疗带来极大不便。故在疏肝健脾祛湿、利水消肿的原则下，初诊酌情去燥湿伤津之属，加强养阴清热之品，且患者湿、瘀、热三邪夹杂为患，又恐耗气动血，变生血证，故二诊在初诊方基础上加生地黄、牡丹皮凉血清热，清补兼施，非先安未受邪之地，后患者腹水平稳消退，取得全功。故治疗鼓胀，重在准确认识并积极防治兼证，方可取得良效。