邓高丕攻补兼施癥瘕膏方遣方经验介绍

袁烁，曹蕾，卢如玲 指导：邓高丕

广州中医药大学第一附属医院妇科，广东 广州 510405

邓高丕教授系广州中医药大学第一附属医院主任医师，广东省名中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，从医近三十载，学验颇丰。邓高丕教授以攻补兼施立法处方创制“散结养血膏”，既化瘀止痛，软坚散结，又健脾补肾，益气养血。以膏方治疗癥瘕积聚日久，而致虚实夹杂的病证，临床上可用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、痛经等的调理，并能针对各种盆腔手术后的瘀血状态改善和复发预防，具有防治结合的效果，体现了岭南膏方特色。

1 审证求因

邓教授认为，癥瘕实邪，此为其标，纠其因由，乃为本虚：首先，癥瘕除胞中结块之外，往往伴随或腹痛、或月经增多、或经期延长、或带下增多等症状，长期的气随血失、气随液耗，容易渐渐耗伤人体正气。其次，癥瘕发病年龄以育龄期或围绝经期为主，此年龄阶段的女性多已历经胎产，胎产最耗气血，血虚则不濡，气虚则不固，加之癥瘕阻于局部，气血运行失畅，而致气耗不养，血不上承。再次，癥瘕之形成，非一日所致，是内外因长期作用体内，积久而聚，日久而成，此乃瘀血内阻，久病必虚所致。因此，邓教授在临床诊治中，除腹中包块与月经改变外，亦十分重视四诊，发现癥瘕患者常见精神不振，面色萎黄或晦暗，唇色苍白或紫暗，气短乏力，少气懒言，腰膝酸软，舌淡白或紫暗，脉沉或细涩等一派本虚之象。

在治疗大法上，邓教授深谙“治积之要，在知攻补之宜”之精要，认为若单纯地活血散结，化瘀消癥，本虚仍在，则正气愈虚，攻邪太过则有“虚虚”之嫌，瘀血不易散去，或去之又生；若一味地扶正固本，益气养血，标实不散，则结块难除，扶正太多恐患“实实”之误，实证胶着，则癥瘕难消。所以以标本兼顾、攻补兼施为原则，临证选择升降结合、动静相宜的药物进行治疗。

2 剂型灵活

在治疗癥瘕的剂型选择上，医圣张仲景已立表率，“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”仲景此立法，以蜜炼丸，丸剂久服，务在缓攻之[1]，即消瘕软坚之时，不忘佐以扶正固血之品；在养血止血之时，不忘佐以化瘀消癥之品，补消结合，以期达到“消瘤不动血，止血不留瘀”的目的。故邓教授所创制的“散结养血膏”，亦秉承渐消缓散的原则，不过用急剂猛攻，在散结的前提下，兼以扶正，以助祛邪消癥之药力的发挥。

3 平衡阴阳与顾护脾胃

妇人体质娇嫩，不耐攻伐，故邓教授认为，妇科膏方要以中医平衡观为总则，犹忌偏颇太过，用药以平和为贵，慎用刚燥之品，正如武之望《济阴纲目·积聚癥瘕门》“善治癥瘕者，……衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化。”务实阴平阳秘，日久服用，而无寒热偏颇或补泻太过之虞。

选药方面，补肝肾不选过于刚燥之品，而用狗脊、桑寄生补而能走，以免过用壮火而耗血伤阴；养精血不择过于滋腻之物，而挑黄精、鸡血藤等养血活血，以防过于黏滞而碍脾运化；行气血不用破散，而取丹参、桃仁等活血化瘀，浙贝母、牡蛎等化痰散结，皂角刺、路路通等行气通络，避免消耗而无以生气血。膏方之原则乃达阴阳平衡之目的，而方剂平衡之配伍原则，张仲景“桂枝汤”已开先河，“桂枝汤”药用五味，配伍严谨，发中有补，散中有收，以治缓证[2]。

因膏剂黏腻，补益药、行气活血散结药易壅滞脾胃，阻碍运化吸收，且膏方效本图缓，为避免药物长期服用后容易出现腹胀、胃纳欠佳等表现，故邓教授强调，膏方的选方用药，同时要顾护脾胃功能。故在膏方中加入醒脾开胃之品以开畅脾气，建筑中焦，灌溉四方，使其升降有度，阴阳平衡，方能周而复始，运化受纳。膏方中可选用四君子汤益气健脾；陈皮、麦芽等和胃消积；大腹皮、广木香等行气消滞，炒麦芽、炒谷芽以醒脾开胃，消除补药黏腻之性，以资脾运生津之功。

4 活血散结需疏肝行气

胞脉停瘀，瘀坚成瘕形成癥瘕，故血瘀是妇科癥瘕的基本病机。所以在以上药味的配伍下，邓教授强调需治血与调气并重，制膏时用行气流动之品散气机，畅通经脉气血运行的同时，亦以活血化瘀之品以散血结。常用药物有香附、桃仁、丹参、水蛭、路路通、皂角刺、七叶一枝花、浙贝母、薏苡仁、麦芽等品。香附平而不寒，香而能窜，辛而能散，疏肝理气，为气中血药，理气行血，乃气病之总司，女科之主帅。桃仁、丹参活血祛瘀，通经散结；水蛭、路路通走而不守，通郁散结而使肝气得疏，瘀血得活；皂角刺通气开闭，浙贝母以开痰散结，薏苡仁燥能除湿，味甘健脾；七叶一枝花乃深山圣药，消肿散结以治痈；麦芽为谷之萌芽，顺肝木之性使不抑郁，与其在镇肝熄风汤中之用意同。

5 养血以补益脾气为主

“女子以血为本”，癥瘕患者大多伴有月经量或周期的改变，病势日久，多伴气血两虚，叶天士认为，本病多属阴阳两伤，需慎用香燥之品[3]。故“散结养血膏”，除“散结”不忘以“养血”命名，以此对应对癥瘕病机“本虚标实”之认识，体现了对癥瘕治则的贯彻。邓教授认为，在该病的治疗上，补益气血、扶正固本十分重要。

然补益之品，品类繁多，性味各异，如何精准选药，既可养血，又不致助邪固化？原则如下：癥瘕乃有形之邪，多为痰结或瘀血阻滞局部，若过用滋阴养血之品，一则恐致病邪胶着，不利于癥瘕之散化；二则此类药品大多寒凉滋腻，恐其妨碍中州之运化，影响脾胃之有序升降，但凡脾胃受损，则阴血生化无源。故此时养血之法，以补益脾气为主，少用质润或黏腻之补血药。《医学实在易》谓：“血虽为阴，取汁必在中焦；肾虽为阴，而精生于谷。”指出了中焦健运，化谷生精的重要性，只待脾胃健旺，收纳运化，升清降浊之势固，则阴阳气血源源可来。

对于补气药的选用，党参、生晒参、五指毛桃、白术、茯苓、山药等，均为平淡之品，可缓补。白术温燥，能益气和中，补阳生血，调经时常用白术补益脾气而固中生血；党参味甘纯正而能补血；茯苓利窍去湿，开心益智，燥脾逐水，补中健胃，故而四君子汤类能健运脾胃而补益气血。在补益脾胃的前提下，再配合鸡血藤养血行血，使“气血贵在流通”；黄精补气养阴，润燥生津，而达养血之目的。

6 兼顾岭南特色

针对岭南地区天蒸地湿，岭南人脾胃虚弱，气阴易伤之特点，邓教授认为，岭南膏方应重视岭南人的体质特征，做到补而不燥，滋而不腻；注重健脾益气，养血护阴，固本却病[4]。“橘荔散结片”是岭南妇科名家罗元恺创制的验方，是以橘核、荔枝核为君药，荔枝核是为南药，甘温善走肝经血分，散滞祛寒，行血中之气；橘核沉降，入肝经，而能行气、散结、止痛，二药相须而用，绕少腹而入肝经，功擅祛寒止痛，散结消肿，故散结养血膏亦不忘加入此两味南药；风栗壳苦平，除痰散结；海藻、生牡蛎软坚散结；三棱、莪术活血消癥；岗稔根为岭南地区特有药材，甘、涩、平，养血止血，通络止痛[5]，配合桑寄生固肾止血。五指毛桃为岭南常用草药，益气补虚功同黄芪，却不温不燥，药性温和，补而不峻，正合“少火生气”之意[6]。千斤拔强壮筋骨而去瘀积；苍术、白扁豆、薏苡仁等健脾化湿，在岭南妇科膏方中亦常配合运用。

7 佐使矫味药配合

膏方药味颇多，矫味药的运用也是必不可少的组成成分。生晒参，味甘微苦，益血复脉，养心安神，生津止渴。此属日常保健、食疗常用的补品，调和于膏方中，一则配四君子汤类以益气固元，再则味甘甜润以矫成膏后之口感。核桃仁，性温，味甘，有健胃、补血、润肺、养神等功效；饴糖味甘，性温，缓中补虚，生津润燥而能解毒，是为使药。

8 病案举例

郑某，女，45岁，子宫肌瘤病史4年，月经量多病史4年。4年前B超发现子宫肌瘤，进行性增大，伴月经量多，见血块。面色萎黄，眼眶黧黑，唇色稍紫暗，时少腹隐痛，易出汗，神疲乏力，夜寐较差、易醒，纳可，便结。舌质淡暗，苔白，脉沉细；无生育要求。2016年2月B超示：子宫增大，前壁可见一大小约4 cm×3.5 cm×3 cm肿物，考虑子宫肌瘤可能。治以软坚散结，固本养血，以膏代煎，缓缓调治，处以散结养血膏：橘核、荔枝核、白术、茯苓各50 g，牡蛎、薏苡仁、黄精、岗稔根各60 g，海藻、风栗壳、乌药、三棱、莪术、香附、三七各20 g，木香15 g，鸡血藤、五指毛桃、党参各100 g，怀牛膝、丹参、续断、桑寄生、狗脊各30 g。另加：生晒参30 g，核桃仁50 g，饴糖150 g。每2月服用膏方一料(非经期服药)为1周期，共3个周期，服药期间未有明显不适。半年后复诊，月经量较前减少，自觉虚汗减少，睡眠改善，精神状态佳。复查B超，子宫肌瘤未见明显增大。

按：散结养血膏，专为本虚标实证之癥瘕所设。患者临近七七之年，肾气渐虚，加之患有癥瘕顽疾日久，故见面色萎黄，眼眶黧黑，唇色稍紫暗；有形实邪集结局部，瘀血阻于冲任胞脉，血不循经而致月经量多，时少腹隐痛；气随血耗，久病必虚，故见易出汗，神疲乏力；舌脉亦为正虚血瘀之征。予散结养血膏，橘核、荔枝核、海藻、风栗壳、牡蛎等行气散结，三棱、莪术活血散结，三七、鸡血藤、怀牛膝、丹参等活血化瘀，乌药、木香等疏肝行气，此攻邪药物针对癥瘕标实；续断、桑寄生、狗脊、黄精等补益肾精，五指毛桃合四君子汤等益气养血，此固本为法用治脾肾两虚；岗稔根养血止血以治经量过多。处方药物用量攻邪与补养力均，不偏不倚，突出膏方平调、缓补、长效的特点。此案可谓审病求因，标本同治，活血散结务使癥瘕可控，补气养血而致气血得养，冲任调和故得月经正常。

邓教授认为，膏方的配伍，讲求用药平和柔缓，药味剂量适度，分清主次，务使气血互调，阴阳兼顾，动静相宜，升降结合，攻补兼施，顾护胃气。针对癥瘕疾病所立之“散结养血膏”，是在透彻理解癥瘕病机的基础上，精当地选用攻补性质均有的各类药材，将其合而为一熬制成膏，保证药味多而不杂，药效应验而持久。