高龄患者行逆行胰胆管造影术治疗的围术期安全性护理

王淑萍,李丽,陈萃,时之梅,王书智,胡冰，叶志霞

(1.海军军医大学第三附属医院 内镜科，上海 200438；2.海军军医大学第三附属医院 护理部)

高龄患者生理功能随年龄的增大而减退，且多合并有基础疾病，患者难以耐受手术创伤，开腹手术的风险较大[1]。据报道[2]，高龄患者特别是80岁以上患者往往是全身麻醉外科手术的相对禁忌症。随着内镜技术的发展，逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗的适应症不断拓宽，越来越多的高龄胆胰疾病患者选择ERCP治疗。但由于生理和病理因素，患者年龄越大，ERCP治疗的风险也随之升高。为此，本研究收集2016年1月至2017年12月在我院行ERCP治疗的80岁以上高龄患者的围术期资料，分析高龄患者行ERCP治疗的安全性及可行性。现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 对象 2016年1月至2017年12月因胆胰疾病接受ERCP治疗的高龄患者172例，其中：年龄为80～97岁，平均(86.5±6.21)岁；男性79例，女性93例；诊断为胆管结石92例，胆胰肿瘤74例，其他6例；合并高血压63例、糖尿病15例、冠心病8例、脑梗12例、慢性阻塞性肺病 6例。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 常规行ERCP乳头插管，插管成功至胆管后，注入少量造影剂显影梗阻以下胆管情况。将导丝通过梗阻区域进入一侧肝内胆管，先尝试抽出淤滞胆汁，然后进行造影显示胆管梗阻的部位，从而判断胆管梗阻情况。留置导丝将导丝前端置于该组胆管主干内，必要时行乳头括约肌小切开后，退出切开刀，导丝保留在位，根据患者的具体情况进行下一步治疗。术后所有患者给予统一的规范化护理并观察并发症发生情况。

1.3 治疗结果 本组患者共完成胆总管取石治疗74例，胆道支架植入91例，其他7例；操作成功169例(98.3%)；发生并发症11例(6.4%)，其中发生胰腺炎7例、胆管炎3例、出血1例，无穿孔等其他并发症发生；无死亡病例。

2 安全性护理要点

2.1 术前安全性护理要点

2.1.1 重要脏器风险评估 患者入院后须及时评估基础病情，了解有无冠心病和心律失常，有无安装心脏起搏器等情况；了解有无肺部感染、肾功能不全等；了解有无用抗凝药、降压药、生长抑素等，有无糖尿病、营养不良等情况，针对病情进行综合分析。对于有伴随慢性基础疾病的应对症治疗，如有冠心病、心律失常者应及时检测心电图，请心内科会诊，给予药物改善心脏供血情况；高血压患者术前服降压药将血压控制范围在120～150/80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；糖尿病患者术前合理控制饮食、定期血糖检测、药物治疗将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；营养不良患者术前给予营养支持治疗；肺功能差者进行必要的治疗，行呼吸功能锻炼改善肺功能；并了解有无使用抗凝药等，长期服用抗凝药物及血小板抑制药患者，须停药至少1周后方能行ERCP治疗。疾病评估时应根据患者的各项化验指标、体温、白细胞等进行综合评估，特别要关注心、肺、脑、肾等重要脏器功能的评估，通过评估后对基础伴随疾病进行个体化针对性的治疗，改善后再评估ERCP治疗的可行性，以尽量满足ERCP治疗条件，将ERCP治疗影响安全因素的风险降低到最低程度。

2.1.2 术前宣教 术前1 d ERCP护士可到病房与患者及家属进行术前沟通并行知识宣教。通过互动，了解患者伴随的慢性疾病改善程度，是否已符合ERCP治疗的适应症。了解患者的心理状况，高龄患者常存在固执、紧张、焦虑、恐惧、抑郁、绝望等消极情绪，需针对性做好心理疏导；可介绍 ERCP的治疗安全行、优越性及成功案例。须注意与高龄患者沟通时语速不宜过快，可采用手势动作或通俗易懂的语言进行沟通，以帮助其树立信心，减轻紧张和焦虑心情，以良好的心理状态接受治疗。此外，部分高龄患者睡眠不好，而良好的心理状态有助于睡眠，并能维持血压的稳定状态；术前晚可口服安定类药物促进睡眠。另外，高血压患者服药稳定后，仍要继续服药，且禁食期间须常规服药。介绍术前准备、术中配合要点、术后的注意事项以及可能发生的并发症等。术前常规禁食水6～8 h，术前1 d进易消化的食物；术前指导患者床上练习俯卧位。

2.1.3 术前准备 术前需去除身上金属物品，以防止X线下出现伪影而影响诊断。协助患者取下义齿，防止其滑入气道造成误吸。需建立留置静脉通道，以便于术中突发情况的及时用药。遵医嘱采用相关麻醉及镇静用药，以缓解患者紧张情绪，减少肠蠕动，便于乳头插管成功。

2.2 术中安全性护理

2.2.1 患者准备 (1)患者进入手术室时医生护士需双重核对患者的姓名，查看手腕带上的姓名，再与家属核对患者的姓名等基本信息，防止接错患者；(2)协助患者缓慢地上手术床并取俯卧位，因高龄患者骨质疏松、脆弱等因素，切忌生拉硬拽等粗暴动作防止发生骨折，并在检查床上放置不影响X线透视的软垫，增加患者俯卧时的舒适度，骨骼凸部位垫适应的棉垫，以防压疮；(3)高龄患者常伴有心肺基础疾病，俯卧位时易压迫胸部导致呼吸受限，因此在右肩下垫斜坡垫，可有效减少胸腔的压力，若呼吸出现异常等危急情况，便于翻身、抢救，连接好心电监护的各导联线；(4)高龄患者多伴有牙齿松动、脱落等现象，故应采用带橡皮筋的口圈给予固定。

2.2.2 术中观察 高龄患者对各种创伤的应激反应差，病情变化快，故术中巡回护士应提高警惕，全程心电监护，密切观察患者病情变化。操作前密切监测血压及血氧饱和度，若患者血压高于180/110 mmHg须暂停操作，让患者平卧于手术床上，并遵医嘱舌下含服硝苯地平，待血压平稳至正常范围，再行ERCP治疗。操作过程中给予持续氧气吸入4～6 L/min。监测血氧饱和度临界值及心电图变化的情况，当血氧饱和度低于90%、心跳过快或过缓需暂停操作。若血氧饱和度低于90%并有持续下降趋势，应停止操作，加大氧流量，并抬高下颌开放气道，必要时简易人工呼吸辅助呼吸，一般此状况数秒钟后可见好转。及时清除患者口腔内的分泌物，防止分泌物反流至气管引起窒息甚至死亡。术中密切观察患者的面色、唇色、神志及生命体征的变化，若出现异常立即停止操作并做好相应的应急处理。

2.2.3 术中配合要点 高龄患者行ERCP治疗应由高年资的医生及护士进行，护士操作要娴熟，动作要轻柔，尽量缩短操作时间，减少患者的不适。行乳头插管时需用导丝引导，插导丝时助手要掌握拉插的力度及频率，避免在原位、原点反复拉插，以免导致乳头黏膜水肿，从而增加插管的难度和延长操作时间。高龄患者多伴有凝血功能障碍，虽然术前进行药物纠正，但行乳头切开或扩张时仍要特别重视，控制切开方向在11点轴向，切开刀的前1/3处要位于乳头内，刀弓从低到高，逐层切开。乳头大切开时要控制速度，切开不可过快、过大，尤其是憩室旁乳头及切开超过乳头隆起部应当细心，以免超过乳头根部导致穿孔。

2.3 术后安全性护理

2.3.1 术后观察 高龄患者因身体机能衰退，导致感觉能力降低、意识性差、反应迟钝等。因此，术后应密切监测患者的生命体征，注意倾听患者主诉，严密观察患者有无腹胀、腹痛、呕吐及肢体活动障碍等情况，针对各种症状给予对应治疗。

2.3.2 并发症的观察及护理 (1)急性胰腺炎：ERCP术后胰腺炎并不少见，据报道[3]老年人ERCP后胰腺炎发生比例高于其他，可能与老年患者对外源刺激抵抗力减弱有关。故高龄患者术后应禁食水24 h，术后3 h及24 h检测血淀粉酶的情况，正常后酌情给予流质、半流质、普食。术后严密观察患者有无腹痛加重、发热、频繁呕吐、血象升高及血淀粉酶异常增高等情况，若有应按胰腺炎应急方案处理。(2)胆管炎：ERCP取石后放置鼻胆引流管，会给患者造成不适，高龄患者配合程度较差，护士做好解释工作外，应特别强调妥善固定的重要性，防脱落、防意外拔管，保持引流管在位通畅。一旦出现引流不畅需及时查找原因并做好相应处理。密切观察患者有无高热、寒战、血压下降、白细胞升高、腹部症状等变化，若有异常立即通知医生，根据具体情况给予相应处理。(3)出血：ERCP虽是微创治疗，也会有不同程度的创伤，特别是乳头切开取石的患者，要重视鼻胆管引流液体的颜色、性状及量的变化。对凝血功能障碍或长期服用抗凝药物者，虽然术前给予纠正和停用，但仍应提高警惕。术后严密观察有无呕血、黑便、心悸、血压下降、血色素下降等情况，发现异常及时通知医生，必要时内镜下进行止血处理。(4)穿孔：ERCP治疗并发肠穿孔发生率较低，多因内镜损伤肠壁、乳头切开过大、导丝或支架穿出肠壁或支架移位穿出对侧肠壁等。内镜损伤一般术中即可发现，而对于导丝及支架移位引起穿孔，多在术后发现。高龄患者机体反应差，临床症状不典型，故应提高警惕，仔细观察术后临床表现，若出现明显的腹痛、压痛及腹肌紧张，并向背部放射症状，应考虑穿孔可能出现，及时做CT检查帮助诊断。一旦出现穿孔，首先选择保守治疗，禁食、胃肠减压、补液及抗感染等治疗，同时行鼻胆管引流术，防止胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。支架移位引起的肠壁穿孔，应及时在内镜下进行金属止血夹夹闭治疗，必要时外科手术修补。穿孔修补后应特别注意抗感染治疗。

3 讨论

3.1 注重风险评估 高龄患者全身器官机能减退，创伤的应激反应差，且多数伴有各种基础疾病，在结石、炎性狭窄及肿瘤所致的胆道梗阻时，肝功能、机体免疫力也明显下降，ERCP治疗风险较高，故术前评估尤为重要。本组30%的患者合并有高血压、糖尿病、冠心病、肺病等基础疾病，经术前全面评估、积极干预、药物控制后，所有患者均基本满足ERCP治疗条件，降低了ERCP治疗风险。

3.2 注重并发症观察 国外文献[4]报道ERCP术后并发症为1.3%～24.4%，国内两项研究[5-6]则显示并发症发生率分别为7.14%和6.9%。我院高龄患者ERCP治疗总体并发症发生率为6.4%，主要为急性胰腺炎和胆管炎，与文献报道基本相符。高龄患者往往临床症状不典型，临床表现常与实际病情不相符，约有1/3的高龄患者因此延误诊治。本组有1例出血患者，其术后24 h鼻胆引流管内有少量血性胆汁，经行十二指肠镜检查，发现乳头切缘有少量渗血；予以内镜下钛夹加闭出血点，观察数分钟后未见活动性出血，并给予对症治疗。因此，术后密切观察引流液的颜色、性状及量的变化尤为重要。若发现患者黑便、呕血、面色苍白、四肢发冷、血压下降、休克等现象，让患者绝对卧床休息，并立即通知医生，快速补充血容量，同时进行急诊内镜检查，鉴别出血位置并进行急诊止血。必要时行血管介入止血治疗或外科手术治疗。

3.3 注重细节护理 高龄患者行ERCP须进行有效的术前宣教，与患者交谈时应近距离的接触，多数患者有听力下降，必要时可用肢体语言，俯耳说话并增加手语动作，让其产生亲近感，增加信任感减少陌生感，从而拉近护患之间的距离。为应对高龄患者

的理解力低下问题，可邀请家属协助，一起参与术前宣教工作。由于高龄患者器官功能的衰退，绝大多数不宜进行麻醉，因此多数患者需在清醒状态下进行，操作过程中要不断地进行心理疏导，转移患者的注意力，达到身心放松效果，从而保持良好的状态完成治疗。此外，高龄患者皮肤供血及弹性差，故要做好骨凸部位的保护，除相应部位垫海绵外，应有高年资的医师和护士配合，尽量缩短操作时间，避免发生压疮。

4 小结

综上所述，对于失去手术机会的高龄胆胰疾病患者，ERCP治疗是一项有效的治疗方法[7]。术前进行全面评估，积极治疗基础疾病，做好针对性的安全护理，熟练掌握术中配合技巧及方法，尽量缩短操作时间，术中术后加强监护，对于保障高龄患者实施ERCP治疗有着重要意义。