拉帕替尼对HER2过表达胃癌的抗肿瘤活性及疗效机制分析

梁小娥 周 静 徐 孟

胃癌是临床常见的一种恶性肿瘤，患病率、死亡率均较高。由于早期缺乏典型症状，大部分患者入院就诊时，病情已进展为中、晚期，治疗难度非常大，转移率、复发率高[1-2]。由于晚期胃癌患者错过最佳手术时机，临床通常针对这类患者采用化疗缓解病情，提高生命质量，但预后欠佳[3]。近年来，研究发现人表皮生长因子受体2(HER2)在胃癌中呈高表达水平，它是原癌基因，可将酪氨酸激酶受体相关肿瘤通路激活，从而加速肿瘤生长，促进肿瘤转移，也为新生血管生成提供良好条件[4]。拉帕替尼既往被发现对HER2高表达乳腺癌具有双靶点靶向治疗作用，总体疗效尚可[5]。本次研究为了分析拉帕替尼在HER2过表达胃癌中的治疗价值，明确该药的抗肿瘤机制，纳入130例患者为研究对象，致力于改善预后，现将研究情况报告如下。

资料与方法

一、一般资料[3]

选取我院2014年3月～2016年3月收治的HER2过表达胃癌患者130例，根据随机数字表法将其分成观察组与对照组各65例。对照组男34例，女31例，年龄32～81岁，平均(52.39 ± 10.64)岁；肿瘤部位：胃窦36例、胃体17例、贲门部12例；分化程度：低分化25例、中分化27例、高分化13例；Lauren分型：弥漫型29例、肠型36例；临床分期：Ⅱ期22例、Ⅲ期20例、Ⅳ期23例。观察组男36例，女29例，年龄30～84岁，平均(53.75 ± 11.82)岁；肿瘤部位：胃窦33例、胃体18例、贲门部14例；分化程度：低分化23例、中分化29例、高分化13例；Lauren分型：弥漫型26例、肠型39例；临床分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期19例、Ⅳ期25例。研究方案经伦理委员会通过，两组基线资料比较无统计学意义(P> 0.05)。

二、诊断标准

(1)HER2阳性标准[6]：利用免疫组织化学法测定，将石蜡标本切片(厚3μm)，置于60℃烤箱内。①脱蜡、脱水；②甲醇-过氧化氢，10 min；③高温抗原修复、冷却；④加一抗；⑤加二抗，于常温下放置20 min；⑥DAB染色；⑦苏木精染色；⑧封片。染色强度：0分,无色;1分,淡黄;2分,棕黄色，3分：棕褐色。细胞膜上呈棕褐、棕黄色颗粒即为HER2阳性。

(2)胃癌诊断：参考英国和爱尔兰上胃肠道外科医师学会[7]制定的《食管癌和胃癌治疗指南》中的标准进行诊断：①临床症状为上腹不适、疼痛、食欲减退、腹胀、黑便、呕血等；②经X线摄片提示黏膜相异常；③经纤维胃镜、腹部超声等检查提示有肿瘤病灶形成，确定肿瘤浸润深度；④肿瘤相关抗原(如癌胚抗原、癌抗原50等)呈高表达水平。

三、纳入与排除标准

(1)纳入标准：①成年患者；②经胃镜活检等证实为胃癌，临床诊断明确；③入院前无手术及放、化疗史；④首次就诊；⑤无认知功能障碍、精神障碍；⑥预计生存期≥3个月；⑦知情同意。

(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②复发性肿瘤；③肝、肾、心、脑等脏器重度损害；④对研究药物过敏；⑤既往有精神病史。

四、治疗方法

(1)两组化疗前均给予10 mg地塞米松(上海现代哈森药业有限公司，国药准字H41021924)静注，分别在化疗前12 h、6 h 各用1次，化疗前60 min取20 mg苯海拉明(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020617)肌注，取50 mg雷尼替丁(杭州民生药业有限公司，国药准字H10890003)静注。(2)对照组采用紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶治疗，①紫杉醇(北京协和药厂，国药准字H10980069)175 mg/m2，第1 d；②顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021358)20 mg/m2，第1～5 d；③氟尿嘧啶(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020959)750 mg/m2，第1～5d。以21 d为1周期，治疗3个周期后入院复查时评估近期疗效。(3)观察组在对照组基础上加用拉帕替尼，取1250 mg/m2拉帕替尼(H20130750，Glaxo Group Limited)口服，第1～14 d，以21 d为1周期，治疗3个周期后评估近期疗效。

五、观察指标

①临床疗效：参考《食管癌和胃癌治疗指南》[7]评估，将疗效分成完全缓解、部分缓解、稳定、进展4个标准。完全缓解：临床症状彻底消失，癌灶彻底清除；部分缓解：癌灶较治疗前缩小≥60%；稳定：癌灶较治疗前缩小30%～59%；进展：癌灶缩小<30%，或有新病灶形成。总缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。②血清学指标检测：分别在治疗前、治疗3个周期后采集3ml空腹静脉血，离心15 min，转速为3 000 r/min，分离血清。采用酶联免疫吸附法测定血清人胰岛素样生长因子1(IGF-1)、人胰岛素样生长因子2(IGF-2)、胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)水平。③记录两组毒副作用发生率，并根据毒副反应严重程度进行分度。④利用电话随访2年，分析患者2年内的生存率。

六、统计学方法

结 果

一、两组临床疗效比较

观察组有31例部分缓解，总缓解率为47.69%，高于对照组的30.77%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、两组治疗前后血清IGF-1、IGF-2、IGFBP-3水平比较

两组治疗前血清IGF-1、IGF-2、IGFBP-3水平比较无统计学意义(P> 0.05)，两组治疗后血清IGF-1、IGF-2水平低于治疗前，血清IGFBP-3水平高于治疗前，且观察组治疗后血清IGF-1、IGF-2水平低于对照组，血清IGFBP-3水平高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

三、两组毒副作用发生率比较

两组恶心、呕吐、血小板减少、骨髓抑制、血红蛋白下降、白细胞减少、肝肾损害发生率比较无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，χ2=3.904，P值=0.048

表2 两组治疗前后血清IGF-1、IGF-2、IGFBP-3水平比较± s，μg/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05。

表3 两组毒副作用发生率比较 [n(%)]

四、两组2年内生存率比较[5]

观察组2年内有40例生存，占61.54%，25例死亡，占38.46%，平均中位生存期为(17.85 ± 2.43)月。对照组有28例生存，占43.08%，37例死亡，占56.92%，平均中位生存期为(15.78 ± 2.38)月。观察组2年内生存率高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组生存函数图见图1。

图1 两组生存函数曲线图

讨 论

近年来，我国胃癌患病率逐年增高，且发病年龄呈现出年轻化趋势[8][7]。化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，但临床针对胃癌患者化疗方案的制定仍存在争议。HER2是原癌基因的一种类型，它对细胞凋亡有抑制作用，有利于细胞分化。该基因主要于胚胎期进行表达，在成年后表达量非常少，有研究指出HER2在胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤中均呈高表达[9-10]。有学者针对胃癌患者进行研究，发现HER2在癌旁组织中表达量较少，但在癌组织中表达阳性率非常高，这表明胃癌的发生与HER2蛋白阳性密切相关[11-12]。

胃癌细胞中含PI3K-AKT、EGFR受体-MAPK两条信号通路，通常而言，这两条通路活化水平较低，当受到外源性刺激时，可激活两条信号通路，导致细胞转化，抑制细胞凋亡[13-14]。HER2过表达胃癌患者的预后普遍欠佳，死亡率高，为了改善预后，提高临床疗效，本次研究针对HER2过表达胃癌患者采用拉帕替尼治疗，结果提示与常规化疗方案相比，加用拉帕替尼能提高患者的总缓解率。拉帕替尼是酪氨酸激酶抑制剂，已有研究证实它对乳腺癌肿瘤生长有抑制作用[15]。其机制可能在于拉帕替尼能诱导SKBR-3凋亡，从而对其生长进行机制，与此同时，它还能下调细胞内p-AKT蛋白表达量，促使下游信号通路磷酸化激活状态得到抑制，促进肿瘤凋亡[16]。综合上述研究，笔者推测这也可能是拉帕替尼抑制HER2过表达胃癌组织生长的重要机制。

IGF参与了癌组织增殖、分化过程，它对癌组织生长有调节作用。IGFBP-3属于促凋亡因子，它是IGF结合蛋白[17]。研究表明IGFBP-3水平下降及IGF-1、IGF-2水平增高会加大肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤风险[18]。本次研究发现两组治疗后，患者的血清IGF-1、IGF-2水平均下降，血清IGFBP-3水平均增高，提示两种方案均能取得显著疗效。其中观察组各指标改善效果优于对照组，表明拉帕替尼的应用能进一步缓解病情。有研究指出拉帕替尼能结合于HER2受体，对其上调补偿机制进行抑制，防止癌组织生长过度[19]。笔者推测该药可能通过抑制HER2受体补偿机制，从而抑制癌组织生长，下调血清IGF-1、IGF-2水平，并上调血清IGFBP-3水平。

笔者通过观察两组毒副作用，发现[9]组间比较未见显著差异，表明拉帕替尼的应用不会增加毒副作用风险，安全性高。在治疗期间随访2年，发现观察组2年内生存率高于对照组，表明拉帕替尼的应用能提高远期生存率。国外研究发现恶性肿瘤患者在化疗基础上采用拉帕替尼治疗后，能与癌组织生长抑制产生协同效应，从而抑制肿瘤进展、侵袭、转移[20]。因此，拉帕替尼的应用有利于提高患者2年内生存率。笔者综合上述研究，认为拉帕替尼对HER2过表达胃癌的疗效机制可能如下：①它能诱导SKBR-3凋亡，抑制其生长，并下调细胞内p-AKT蛋白表达量，使下游信号通路磷酸化激活状态得到抑制，促进肿瘤凋亡。②它能结合于HER2受体，对其上调补偿机制进行抑制，从而抑制癌细胞生长。

综上，本次研究证实与常规化疗方案相比，拉帕替尼的应用能提高HER2过表达胃癌的临床疗效，未增加毒副作用风险，远期生存率更高，这可能与其能抑制下游信号通路磷酸化激活状态及HER2受体上调补偿机制相关。