SiewertⅡ、Ⅲ型早期胃食管癌胃肠表型标志物水平及病理特征研究

郑 瑞 张 新 徐光寰 常绪生 聂明明 文田继

目前，临床对胃食管连接部(gastroesophagealjunction，GEJ)第一次出现英文缩写词请补充英文全称，下同肿瘤缺乏明确定义，既往报道多将发生在贲门部的恶性肿瘤称为GEJ癌[1]。GEJ早期癌可发生于柱状线食管下段黏膜、贲门黏膜及胃底部黏膜，而GEJ进展期癌会破坏癌变病灶周围[2]。Swiewert分型是目前临床应用广泛的分类方法，可以用于研究肿瘤的起源、发生以及发展的过程，胃肠表型标志物对判断肿瘤增殖和预后具有一定指导价值[3-4]，但有关胃肠表型标志物在GEJ早期癌不同Swiewert分型患者中的相关报道较少，因此本次研究就其胃肠表型标志物进行检测，并就不同Swiewert分型患者临床特点展开研究和讨论，总结患者早期癌的临床病理特征，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

80例研究对象均为本院2015年1月至2017年9月就诊患者均经临床病理活检确诊，其中40例为SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌，其中男25例、女15例；年龄(69.04 ± 10.32)岁；Siewert Ⅱ型26例、SiewertⅢ型14例；分化良好11例，分化不良29例；25例患者病灶直径在10～20 mm之间，13例患者病灶直径>20 mm,2例患者病灶≤10 mm。另40例确诊为SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ进展期癌，其中男29例、女11例；年龄(68.75 ± 9.89)岁；Siewert Ⅱ型21例、SiewertⅢ型19例；分化良好12例，分化不良28例；22例患者病灶直径在10 ～ 20 mm之间，14例患者病灶直径>20 mm，4例患者病灶≤10 mm。两组患者性别、年龄、Siewert分型、分化程度及肿瘤直径情况比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1. 纳入标准 纳排标准太过简单，请分别适当补充

①所有患者均接受手术治疗，并经病理检查确诊为GEJ腺癌；②临床资料完整。③所有研究对象均签署知情同意书。

2. 排除标准

①肝肾功能严重不全者；②既往接受放化疗治疗者。③合并有严重感染、严重营养不良者或其他原发性恶性肿瘤者。

三、方法

1. 患者治疗与常规胃镜检查

所有患者均需要在术前接受胃镜检查和胃镜下治疗，保存并分析患者的贲门、胃、病灶黏膜白光和内径窄带成像。评估病灶的大小、与食管连接上下部位的距离、胃镜下形态、Siewert分型，术后测量标本。充气时胃近端皱襞终止处和管食管起始部为GEJ，如果不方便判断，将远端食管黏膜下栅状血管终止位置视为GEJ。消化道上皮内瘤变参考Vienna分型，进展期参考TNM标准[5]。癌周背景黏膜组织肠化生和萎缩诊断标准[6-7]：如果癌周背景黏膜可见环状、潘氏细胞，则为肠化生，如果没有出现这两种细胞则为肠化生缺失；癌周背景黏膜固有腺减少或发生缺失，定义为萎缩，否则为萎缩缺失。 组织学分型[8]：分化良好：高分化腺癌、中分化腺癌；分化不良：低分化腺癌、黏液腺癌、印戎细胞癌、未分化癌。

2. 免疫组化检查

标本制备和免疫组织化学染色方法：术后获得标本进行处理并保存。蜡块4 μm连续切片，烤片1 h。免疫组织化学染色一抗黏蛋白5AC、尾型同源盒转录因子2、人白细胞分化抗原10、黏蛋白6、通用型二抗、DAB显色剂。操作严格按照相关说明书完成，试剂盒均由上海一研生物科技有限公司提供，使用PBS进行阴性对照。判断方法[9]:肿瘤细胞染色>5%为免疫组织化学阳性，≤5%为阴性；分为4中肿瘤黏液表型[10]：胃型，黏蛋白5AC和黏蛋白6染色结果为阳性；胃肠型，黏蛋白5AC和黏蛋白6染色结果为阳性，黏蛋白2、CD10和CD2X中至少有1项的结果为阳性；肠型，黏蛋白2、CDX2和CD10中至少1项为阳性；未分类型，黏蛋白5AC、黏蛋白6、黏蛋白2、CDX2、CD染色均为<5%的肿瘤细胞[11]。

四、 观察指标

记录SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌和进展期癌患者胃肠表型标志物，比较早期癌和进展期癌患者一抗黏蛋白5AC、尾型同源盒转录因子2、人白细胞分化抗原10、黏蛋白6阳性率，比较早期癌患者中不同Siewert分型患者一抗黏蛋白5AC、尾型同源盒转录因子2、人白细胞分化抗原10、黏蛋白6阳性率。分别比较进展期癌和早期癌患者性别、年龄、组织学分型、肿瘤浸润深度及肿瘤最大径等临床病理特点。

五、统计学方法

结 果

一、SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌和进展期癌患者胃肠表型标志物

在高倍(×400)显微镜下，早期癌患者组织中可见异型小腺体浸润黏膜层和黏膜下层，有患者组织中隧道样结构，腔内存在坏死物；进展期癌患者细胞浸润超过黏膜下层，腺体结构和细胞可见异型。具体情况可参考图1至图5。

图1A 高倍镜(×400)、250 μm标尺下早期癌组织中黏蛋白5AC图1B 高倍镜(×400)、250 μm标尺下进展期癌组织中黏蛋白5AC

图2A 高倍镜(×400)、250 μm标尺下早期癌组织中黏蛋白6图2B 高倍镜(×400)、250 μm标尺下进展期癌组织中黏蛋白6

图3A 高倍镜(×400)、250 μm标尺下早期癌组织黏蛋白2图3B 高倍镜(×400)、250 μm标尺下进展期癌组织中黏蛋白2

图4A 高倍镜(×400)、250 μm标尺下早期癌组织中尾型同源盒转录因子2

图4B 高倍镜(×400)、250 μm标尺下进展期癌组织中尾型同源盒转录因子2

图5A 高倍镜(×400)、250 μm标尺下早期癌组织中人白细胞分化抗原10

图5B 高倍镜(×400)、250 μm标尺下进展期癌组织人白细胞分化抗原10

二、 两组胃肠型标志物比较

早期癌患者黏蛋白2的阳性者26例，阳性率65.00%，进展期癌患者黏蛋白2阳性17例，阳性率为42.50%，两组间比较，差异有统计学意义(χ2=4.073，P=0.044)；早期癌患者中，肠型患者20例，占50.00%，进展期癌患者中肠型患者10例，占25.00%，两组间比较，差异有统计学意义(χ2=5.333，P=0.021)。见表1。

三、 SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌与胃肠表型标志物的关系

不同 Siewert分型GEJ患者黏蛋白5AC、黏蛋白6及黏蛋白2阳性率比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

四、SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌患者组织肿瘤黏液表型与临床病理特征

GEJ早期癌胃型、胃肠型及肠型患者组织学分型、浸润深度、肿瘤最大径、肠化生及萎缩情况比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表3。GEJ进展期患者中胃型、胃肠型及肠型组织学分型和肿瘤最大径比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表1 分析SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌和进展期癌患者的胃肠表型标志物

表2 SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌与胃肠表型标志物的关系 n(%)

表3 早期癌患者组织肿瘤黏液表型与临床病理特征

表4 进展期癌患者组织肿瘤黏液表型与临床病理特征

讨 论

黏蛋白5AC、黏蛋白6、黏蛋白2、CD10均为复杂的细胞外黏液糖蛋白。胃腺窝细胞、胃窦黏液细胞、贲门黏液细胞分泌黏蛋白黏蛋白5AC和黏蛋白6，属于胃上皮细胞的表型标志物。肠杯状细胞和吸收细胞分泌黏蛋白2和CD10，属于肠型上皮细胞表型标志物[12-13]。CDX2为胃黏膜肠化生的重要标志性表达蛋白质分子，有文献指出，CDX2可能存在致癌作用[14]。这些标志物是胃癌表型分类的重要标志，能够帮助了解组织学起源。相关研究指出，不同分型患者的临床病理特征和预后各有差异，但既往研究多为GEJ进展期癌患者，而胃肠表型标志物在早期癌患者中的报道并不多见[15-16]。

GEJ早期癌可能是源于胃肠型和肠型黏膜组织，也可能是源于胃型黏膜组织，国外有相关研究认为GEJ早期癌可能源于肠化生黏膜或是非肠化生胃黏膜[17-18]。本文中就SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌患者的胃肠表型标志物表达和临床意义展开研究，分别选择SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌和进展期癌患者各40例进行研究，结果显示早期癌患者未见未分类型，进展期癌1例未分类型患者，由于数量过少，故未纳入研究。相关研究结果认为，胃型在早期癌肿所占比例在12% ～ 40%之间，胃肠型所占比例在25% ～ 42%之间，肠型所占的比例在10%-45%之间，未分类型所占比例一般在1.6% ～ 19%之间[19-20]。这些结果与本次研究结果相近。

本研究显示早期癌中分化良好的患者所占比例更高，说明这个阶段内，肿瘤的生长比较慢，体积比较小。而进入进展期内，分化不良所占的比例更高，说明这个阶段内肿瘤体积较大，并且逐渐向胃型和胃肠型转化。另外，早期癌不同Siewert分型患者标志物也存在明显的差异，主要体现在黏蛋白2，早期癌患者黏蛋白2阳性表达明显高于进展期癌患者，这说明在疾病逐渐发展的过程中，黏蛋白2不断降低。早期癌患者中长型患者的比例明显高于进展期患者，而SiewertⅡ型患者中肠型所占的比例相较于SiewertⅢ型患者而言更低，说明SiewertⅡ型早期癌更可能起源于胃型黏膜而SiewertⅢ型更可能起源于肠型黏膜[21-22]。增加相关文献支撑你的观点

另外，本次研究结果显示，早期癌患者的癌周背景黏膜组织中，胃肠型和肠型患者发生肠化生、腺体萎缩的几率更高。进展期癌患者的癌周背景黏膜病变显示出更加复杂的情况，可能同时存在多种病变。这说明研究Siewert不同分型GEJ癌患者的肿瘤起源时，分析癌旁组织的情况能够帮助更好的做出判断。GEJ癌的发生背景可能存在两种情况，其一是直接起源于胃型黏膜组织，但是没有发生肠化生和萎缩的现象，肿瘤恶性程度高且病情进展很快[23]；其二是起源于胃肠型和肠型黏膜组织，发生了肠化生和萎缩的情况。有研究指出，贲门肠化生和贲门幽门螺杆菌(H.pylori)的感染与远端胃H.pylori的感染呈现出正相关性[24-25]，这表明GEJ癌可能与H.pylori相关性胃癌存在着相似性，这个结果可能会对临床治疗GEJ癌提供一定的指导。

综上所述，SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌患者的胃肠表型标志物表达与进展期癌患者存在一定的差异，其分型主要表现为胃型、肠型、胃肠型。全面了解SiewertⅡ型和Ⅲ型GEJ早期癌患者的胃肠表型标志物特点有助于对患者作出更加合理的诊断，并及时开展早期治疗，延长患者的生存周期。