维持性血液透析患者并发消化道出血54例临床分析

孔令军 赵佳龙

消化道出血是末期肾病患者血液透析过程中严重的并发症。且以上消化道出血居多。其中有3%-7%的患者因上消化道大出血而死亡[1]。本研究对我院血液透析并发消化道出血患者的病因及其特点进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2011年3月-2017年3月我院行血液透析的末期肾病患者共216例，血液透析均采用常规肝素抗凝。54例并发消化道出血，其中男32例，女22例，平均年龄(63.7±12.4)岁；透析时间8～60个月，平均21.5个月；其中18例为原发慢性肾小球肾炎，22例为糖尿病肾病，14例为高血压肾损伤；便血或黑便28例，呕血5例，呕血伴便血25例，休克5例；出血1次者41例，出血2 ～ 3次者8例，出血>3次者5例。

二、排除标准

非血液透析治疗的末期肾病患者；透析治疗时间<1个月患者；非血液透析治疗过程中引起的消化道出血。

三、诊断方法及治疗

呕吐物或排泄物潜血试验阳性。排除口、鼻、咽、呼吸道及血液疾病引起的出血，本研究为血液透析并发消化出血。确诊方式为胃镜检查33例、肠镜检查17例、CT检查4例。所以患者确诊后均进行相应的综合治疗。如给予禁食、质子泵抑制剂、止血、补液、输血等治疗。透析采用无肝素透析，并减少透析时间，增加透析次数，缓解消化道出血。所以患者的检查及治疗均获得患者及家属的同意。

结 果

一、血液透析患者并发消化道出血发生率及病因构成

血液透析患者并发消化道出血发生率为54/216例(25.00%)，上消化道出血居多44/54例(81.50%),其中胃黏膜糜烂渗血20/44例(45.45%)，反流性食管炎5/44例(11.35%)，十二指肠球炎3/44例(6.82%)，急性胃黏膜病变8/44例(18.18%)，胃溃疡4/44例(9.09%)，十二指肠溃疡3/44例(6.82%)，复合型溃疡1/44例(2.27%),幽门螺杆菌(Hp)感染35/54例(64.80%)。下消化道出血11/54例(18.50%),为小肠克罗恩病3/11例(27.27%)，血栓外痔3/11例(27.27%)，肠系上动脉血栓形成5/11例(45.45%)。见表1。

二、血液透析患者并发消化道出血发生时间及应对措施

血液透析患者并发消化道出血发生在透析进行1～3个月者23/54例(42.59%)，3 ～ 12个月者8/54例(14.81%)，12 ～ 36个月者11/54例(20.37%)，36 ～ 60个月者5/54例(9.26%)，>60个月者7/54例(12.96%)。血液透析患者并发消化道出血发生在透析当天者30/54例(55.56%)，发生在透析间歇者24/54例(44.44%)。23/54例(42.59%)患者并发消化道出血时服用NSAID。见表2。

表1 血液透析患者消化道出血54例病因构成[n(%)]

三、治疗及预后

血液透析患者并发消化道出血发生后给予综合治疗，如给予禁食、质子泵抑制剂、止血、补液、输血等治疗。透析采用无肝素透析，并减少透析时间，每次透析时间为3 h,增加透析次数，每周4次。缓解消化道出血。50/54例(92.59%)患者均在2周内得到了控制，3/54例(5.56%)患者转为腹膜透析，2/54例(3.70%)患者因大出血控制无效死亡。

讨 论

终末期肾病患者由于自身凝血因子减少、血小板功能障碍、胃泌素的灭活排泄障碍、胃肠黏膜受毒素的刺激等代谢异常，均可导致消化道出血。血液透析后肝素等抗凝剂的应用加重了对胃肠黏膜的刺激，诱发消化道出血[2]。关于血液透析患者并发上消化道出血的病因已有文献得出不同的结论。计春燕等[3]认为并发上消化道出血是胃十二指肠黏膜病变所致。魏栋、李兵等[4-5]与计春燕的结论一致。盛旭翔等[6]研究却认为血液透析患者并发上消化道出血以消化性溃为主要原因。血液透析患者并发消化道出血发生率为25.0%，上消化道出血居多44例，其中以胃黏膜糜烂渗血为主。尿毒症患者初始血液透析时，抗凝药物或透析导管肝素封管导致出血风险增大[7]。本研究结果显示，血液透析患者并发消化道出血发生在透析进行1～3个月者23例，分析原因与刚开始血液透析时患者尿毒症毒素水平高、贫血酸中毒及血液透析时肝素抗凝的应用等有关。虽有研究认为血液透析患者消化道出血组透析时肝素用量与未出血组比较差异无统计学意义[8]，但Markota[9]研究显示以中心静脉导管为通路的透析患者，以肝素浓度为5 000 U/mL加入0.9%氯化钠注射液封管10 min后，不同品牌导管平均泄漏率为12.0%～31.3%，约溢出肝素2 400～4 500 U。Thomson[10]将1 000 U/mL和5 000 U/mL肝素与0.9%氯化钠注射液进行了比较，封管前后的APTT中位数分别延长了22.2%和373.7%。而两组间导管血流量、堵塞率和感染率无显著差异(P<0.001)。美国诊断和介入肾病学会建议将低浓度(1 000 U/mL)的肝素加入0.9%氯化钠注射液或4%枸櫞酸盐封管，出血风险相对较低。避免加重出血。除了无肝素透析外，研究还发现血液透析患者低分子肝素抗凝治疗上消化道出血患者的粪便潜血时间明显缩短，优于普通肝素，且安全性更好[11-12]。

本研究幽门螺杆菌感染35例(64.8%)，与已报道研究结果一致。幽门螺杆菌感染是导致消化性溃疡引起上消化道出血的重要因素，罗宇鸿[13]认为，兰索拉唑联合无肝素透析对血液透析并发上消化道出血效果显著；本研究采用奥美拉唑为主的综合治疗联合无肝素透析能显著降低尿毒症血透患者上消化道出血的发生率，降低血透患者的病死率[14]。朱颖辉[8]研究血液透析并发消化道出血组服用NSAID与未出血组比较差异无统计学意义。本组血液透析忠者在消化道出血时有23例服用 NSAID史。但活动性出血者慎用，待出血症状消失后，根据病情必须服用NSAID者，需使用胃黏膜保护剂等药物预防出血，需时刻观察患者大便的变化。

采用奥美拉唑为主的综合治疗，联合使用低浓度肝素加入0.9%氯化钠注射液代替纯肝素封管，减少进入体内的肝素用量，降低尿毒症血液透析患者上消化道出血的发生率、病死率，改善预后。