术前超声内镜诊断浅表性胃癌准确性的影响因素研究

李一鸣 孙 菡 安县朝 孙 杰 李 红

胃癌是临床常见的一种恶性肿瘤，5年内生存率极低，死亡率高，对患者生存质量影响非常大[1]。浅表性胃癌是胃癌的一种类型，根据其形态可分为浅表平坦型、浅表隆起型、浅表凹陷型三种类型[2]。其中浅表平坦型无明显凹陷、隆起，与良性溃疡瘢痕非常相似，浅表隆起型则有轻微隆起，但隆起高度 < 0.5 cm，浅表凹陷型有轻微凹陷，但凹陷程度 < 0.5 cm[3-4]。研究表明浅表性胃癌早期无明显症状，不易察觉，随着病情进展，症状逐渐显现，大部分患者入院就诊时，病情已进展为中、晚期，治疗难度大[5-6]。目前，临床针对胃癌的诊断已有多种方式，如实验室检查、胃镜、MRI、CT等，但因受到多种外界因素影响，导致分期准确性欠佳[7-8]。近年来，内镜超声在消化道肿瘤诊断中被应用，体现出较多优势。研究表明内镜超声探头更能接近胃癌病灶，不会受胃肠道气体、骨骼等因素影响，可确保获得清晰图像，为胃癌诊断提供依据[9-10]。现阶段，医学研究中对超声内镜诊断浅表性胃癌的探讨仍存在局限性，尚未明确影响其诊断准确性的危险因素。鉴于此，回顾性分析三家医院130例浅表性胃癌患者的临床资料，分析术前超声内镜在浅表性胃癌中的诊断价值及影响因素，便于进一步提高诊断准确性，改善预后，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析三家医院2014年1月至2018年1月收治的130例浅表性胃癌患者的临床资料，所有患者术前接受超声内镜检查，并经手术病理诊断证实为浅表性胃癌。其中男69例，女61例，年龄31 ～ 78岁，平均(48.63 ± 10.18)岁。手术方式：近端胃癌根治术21例、远端胃癌根治术82例、全胃切除术27例。根据手术病理明确患者的临床特征，肿瘤部位：胃窦78例、胃底28例、胃体24例；组织学分型：分化型49例、未分化型81例；肿瘤直径2 ～ 7 cm，平均(4.82 ± 1.37)cm；肿瘤大体分型：浅表平坦型82例、浅表隆起型16例、浅表凹陷型32例。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准

①年龄≥18岁；②参考陈环球[11]编撰的《胃癌规范化综合诊疗手册》进行诊断，经手术病理诊断证实；③术前有超声内镜检查史；④非复发性肿瘤；⑤临床病历资料完整。

2. 排除标准

①合并其他恶性肿瘤；②伴自身免疫性疾病；③中、重度贫血；④肝、肾、心、脑、肺等重要脏器损害。

三、超声内镜检查方法

检查设备为超声内镜系统(上海鸿迈医疗器械有限公司，SU-8000)，在检查前禁食12 h。在受检前15 min，取0.5 mg阿托品(国药准字H33020465，浙江瑞新药业股份有限公司)、10 mg地西泮(国药准字H12020957，天津金耀药业有限公司)肌注，并对喉部行局部麻醉(地卡因)。选取左侧卧位插镜，探查食道、胃部、十二指肠，针对可疑部位进一步观察。将超声探头于活检孔导入，根据具体情况选择探头频率。采用抽气后水充盈法对病变部位注入浓度为5%的葡萄糖水，扫查病变部位。首先扫查原发肿瘤，然后全面探查胃周各淋巴组，必要情况下对探头进行更换，便于提高分辨效果。在完成检查后，清理患者胃内液体，将内镜撤出，2 h内禁水、禁食。

四、观察指标

回顾性分析患者的临床资料，以病理诊断结果为金标准，分析术前超声内镜诊断浅表性胃癌的准确性。根据超声内镜与病理诊断的吻合情况，分成吻合组、非吻合组，比较两组临床病理特征，包括性别、年龄、肿瘤部位、组织学分型、肿瘤直径、肿瘤大体分型、肿瘤侵袭深度、病理分期。采用Logistics回归分析明确影响超声内镜诊断准确性的独立影响因素。

五、统计方法

利用SPSS 20.0统计软件对患者的临床资料进行处理。计量资料以%表示，采用χ2检验，利用多因素Logistic回归分析明确影响超声内镜诊断准确性的独立危险因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、超声内镜检查与手术病理检查的吻合情况

在130例患者中，有102例与手术病理检查结果吻合，占78.46%，有28例不吻合，占21.54%。

二、超声内镜检查病例分析

患者，女，39岁，因胃痛入院就诊，在术前接受超声内镜检查，进镜顺利，见贲门后壁平坦型隆起，表面结节样，边界清晰，超声扫描见贲门局部胃壁层次尚清，后壁黏膜层明显低回声增厚，最厚3.7 mm，部分侵及黏膜下层(SM1)，但黏膜下层仍连续，固有肌层未见异常。贲门附近仅见一枚直径5 mm淋巴结。超声内镜下诊断：贲门黏膜病变部分累及黏膜下层，见图1。

三、超声内镜诊断浅表性胃癌准确性与病理特征的关系

根据超声内镜与病理诊断的吻合情况，分成吻合组、非吻合组，结果显示非吻合组肿瘤位于胃底部占比为35.71%，肿瘤直径 < 3 cm占比为78.57%，均高于吻合组的17.65%、49.02%，两组比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

图1患者的超声内镜检查影像图

四、超声内镜诊断浅表性胃癌准确性的独立影响因素分析

将各单因素有统计学差异者纳入多因素Logistics回归分析，结果提示肿瘤部位(胃底部)、肿瘤直径( < 3 cm)是超声内镜诊断浅表性胃癌准确性的独立危险因素(P< 0.05)，见表2。

表1 超声内镜诊断浅表性胃癌准确性与病理特征的关系 [n(%)]

表2 超声内镜诊断浅表性胃癌准确性的独立影响因素分析

讨 论

近年来，我国胃癌患病率逐年增高，临床在胃癌诊断方面也取得了初步成就。随着临床诊疗技术的发展，超声内镜在胃癌术前诊断中被应用，它对胃癌分期具有较高价值[12-13]。研究表明超声内镜可与病灶直接接触，便于对胃壁结构进行观察，有利于明确胃癌分期，为手术治疗方案的选择提供依据，改善预后[14-15]。既往有研究指出超声内镜在诊断胃癌黏膜下侵犯中的特异度约34.7% ～ 100%，敏感度约18.2% ～ 100%[16]。由此可见，超声内镜对胃癌诊断价值较高。

本研究针对浅表性胃癌患者在术前采用超声内镜诊断，结果提示在130例患者中，有102例(78.57%)与手术病理检查结果吻合，吻合率较高。此外，研究提示非吻合组大部分患者肿瘤位于胃底部，且肿瘤直径不超过3 cm，而吻合组肿瘤位于胃底部、肿瘤直径 < 3cm占比相对较低。最终经logistics回归分析提示肿瘤部位(胃底部)、肿瘤直径( < 3 cm)是超声内镜诊断浅表性胃癌准确性的独立危险因素。这表明肿瘤部位、肿瘤直径与术前超声内镜诊断浅表性胃癌的准确性密切相关。肿瘤部位对超声内镜准确性的影响可能在于当肿瘤处于比较隐蔽位置时，通过内镜超声可能难以发现[17-18]。研究表明肿瘤位于胃底部时，容易因充水不完全，致超声内镜图像质量欠佳，从而忽略微小病变[19-20]。因此，笔者推测这可能是导致超声内镜与手术病理诊断不吻合的重要原因。此外，本研究发现肿瘤直径也对超声内镜准确性有影响，笔者认为非吻合组患者可能因肿瘤直径过小，经内镜超声探头未能检测出来，从而导致其与手术病理诊断产生差异。

超声内镜的应用使肿瘤侵袭程度的评价更加便捷，它不仅能明确胃壁厚度，而且可对周围邻近组织进行观察，便于对壁内、壁外病变及压迫予以鉴别，有利于了解肿瘤性质与起源[21-23]。然而，本次研究发现超声内镜诊断准确性会受肿瘤位置、肿瘤直径的影响，鉴于此，笔者结合既往相关研究[24-25]与本次实践提出了以下几点建议：①在受检前，必须确保患者胃腔准备良好；②受检过程中选择最佳探头部位，便于提高图像质量；③尽量选择高频率小探头，并且确保镇静效果良好，提高配合依从性；④在分析超声内镜图像时，需结合多种因素进行评估，如分化程度、病变大小等。

综上所述，超声内镜在浅表性胃癌患者术前诊断中具有较高价值，但其准确性会受到肿瘤位置、肿瘤直径的影响，临床需对此引起重视。此外，本次研究也存在局限性，如纳入样本量少，未来将扩大样本量对其诊断准确性的危险因素进行进一步分析。