彭江云从湿热论治痛风急性期经验介绍

汪学良，刘念，秦天楠，狄朋桃，李兆福 指导：彭江云

1.云南中医学院，云南 昆明 650000；2.云南中医学院第一附属医院，云南 昆明 650000

彭江云，云南省中医医院风湿科主任医师、云南中医学院教授，云南省名中医，南京、天津中医药大学博士研究生导师，云南省中医药领军人才。彭教授从事临床、科研、教学及管理工作30余年，1997年师从全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医吴生元教授，深得吴氏学术真传，在本专业领域有较高的知名度与学术影响力。彭教授擅用经方治疗内科杂病，尤其对风湿免疫性疾病有独特认识。

痛风作为一种代谢性、炎性、免疫性疾病，随着人们生活水平逐渐提高，其发病率亦越发频繁，且越来越受到临床医生重视。痛风是由于嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎，以在关节滑液和其他组织中形成尿酸钠结晶为特点，临床常有明显异质性[1]。痛风急性期表现为突发单关节或远端关节红肿热痛，半数以上首发于第一跖趾关节，夜间发病为多，严重者可出现功能障碍[2]。其临床症状为受累关节红肿热痛，剧痛如刀绞，夜间痛甚，局部皮温高，活动受限，伴发热、汗出、口渴、烦闷不适等。古代对本病早有认识，《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也，他方书谓之白虎历节风证。”清·喻嘉言《医门法律·痛风论》云：“痛风一名白虎历节风，实即痛痹也。”多年来，彭教授继前学，展后望，并得国医大家吴生元教授[3]真传，对急性期痛风认识独到。彭教授认为急性期乃痛风前趋症状，如不及时治疗，则可发展为痛风石，致使关节甚至全身多处痛风石，甚则表现为持续关节肿痛、压痛和畸形。现对彭教授从湿热论治本病经验总结如下，以飨同道。

1 痛风急性期辨治思路

湿热之邪于身体部位随处可窜，并以水湿为基础，水湿蕴久不行，日久化热，湿热结合而成邪，侵犯人体。水湿可由内自生，亦可由外而入内，《医门棒喝》云：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”彭教授认为本病发生发展是内外因及诱因共同作用的结果，尤其诱因最为明显。其内因为肝肾亏虚、精血不足、正气亏虚以致筋骨经脉失养，湿浊内生，流注关节，闭阻筋骨经脉；外因为受风、湿、热之邪侵袭，湿邪夹风、夹热入侵经脉，痹阻经脉气血，不通则痛；诱因常为正虚邪恋时，加之肥甘厚腻、嗜酒生湿而损伤后天之本，内生痰湿愈甚，湿热聚久成痰，痰凝血瘀，此类实体之邪不易散行，蕴结于筋骨经脉间，致使关节经脉血气不通而发本病。《医学入门·痛风》：“形性瘦者，多内有虚火；形肥勇者，多外因风湿生痰。以其循历遍身，日历节风，甚如虎咬，曰白虎风，痛必夜甚者，血行于阴也。”又云：“痛多痰火，肿多风湿……痛风百节酸痛无定处。”

2 从湿热论治，清热除湿，通络止痛

彭教授认为本病急性期发病急聚，症状明显且具典型性，辨证准确，治疗效果显著。《金匮翼·热痹》云：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之；热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”彭教授析以“湿热蕴结，闭阻经络”的病机，以清热除湿、通络止痛立法，选用其师吴氏竹叶石膏汤加减治疗，并结合中药外洗方(苦参、土茯苓、黄柏、生大黄、虎杖、刺蒺藜、皂角刺、牛膝等)清热祛湿、解毒消肿[4]。竹叶石膏汤加减方药如下：生石膏(先煎30 min)、南沙参、薏苡仁各30 g，法半夏、海桐皮、海风藤、淫羊藿、牛膝各15 g，透骨草、淡竹叶、炒知母、麦冬、大枣、甘草各10 g。竹叶石膏汤出自《伤寒论》，主治温热病后期，余热未清，气津两伤之证。《医方集解·泻火之剂》：“此手太阴、足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也。”全方淡竹叶、生石膏相须为用清热泻火；知母清热润燥仍具白虎之意；南沙参、麦冬益气养阴，清热不忘养阴，虚实互用；法半夏性温，于清热生津药中消除其温燥之性，使南沙参、麦冬补而不滞，使石膏清而不寒；海风藤、海桐皮、透骨草祛风除湿、通络止痛；淫羊藿、牛膝补肾除痹、强筋健骨；薏苡仁加强祛湿之效；大枣、甘草顾护脾胃、调和诸药。全方配伍严谨，集清热通络、祛风除湿、益气养阴、强筋健骨于一体，祛邪而不伤正。热甚者，加连翘、忍冬藤；阴伤明显者可加生地黄、玄参等；肿痛明显加乳香、没药等；大便稀者加山药、茯苓等。此乃《伤寒论》竹叶石膏汤变通之法，正所谓药为方用，方随法出，用药有理，应变无穷之义。

3 早期治疗，防止恶化

痛风急性期是由于正气亏虚、湿热蕴结筋骨经脉所致，症状明显，以红肿热痛最为典型，临床强调早期治疗，防止进一步恶化导致肾脏系统及其他脏腑病变以及痛风石形成。本病病因和发病机制较为清楚，如能及早诊断并进行规范治疗，大多数患者可正常工作生活。因此，临床应重视痛风急性期征象，对于早期患者要充分结合内治和外治法，医者当抓住治疗最佳时段，辨证施治并总结规律，越早治疗，其影响越小。

4 病案举例

例1：黄某，男，48岁，2017年7月9日初诊。患者因“左踝关节红肿热痛1天”来诊。患者有痛风性关节炎家族史，且尿酸偏高3年余，1天前因饮酒后夜间突发踝关节红肿热痛，疼痛剧烈，局部皮温高，活动不利，伴口渴喜冷饮，发热，无胃脘不适，纳眠可，大便干，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。查肾功示：血尿酸620 μmol/L；血沉：23 mm/1h；C-反应蛋白：66 mg/L；血常规、尿素氮、肌酐正常。西医诊断：急性痛风性关节炎；中医诊断：痛风(湿热蕴结证)。治以清热除湿、通络止痛为法，方予竹叶石膏汤加减。处方：生石膏(先煎30 min)、南沙参、薏苡仁、土茯苓各30 g，淡竹叶、麦冬、半夏、知母、海桐皮、海风藤、透骨草、淫羊藿、牛膝、独活各15 g，甘草10 g。5剂，每天1剂，水煎取汁，分3次饭后温服，每次150 mL。外治以外洗方2剂泡洗患处以清热祛湿、解毒消肿，4天1剂，每天外洗2次。并嘱患者忌辛辣刺激类、海鲜类、动物内脏类食物及酒，需清淡饮食，大量饮水。西药予双氯芬酸钠肠溶片口服，每次75 mg，每天1次。

7月16日二诊：患者左踝关节肿痛明显减轻，偶有隐痛，局部稍热，活动改善，舌质淡红、苔黄腻，脉滑。效不更方，继上方5剂，并嘱患者继用外洗方洗患处，停用西药。

7月27日三诊：患者首诊所述症状均已消失，自觉已无不适，舌质淡红、苔微黄，脉滑。

按：痛风急性期多表现为受累关节红肿热痛，以湿热为患，且本病以中年以上男性更为多见。彭教授从湿热论治，使得湿热之邪散去，促使肢体功能恢复，解除临床症状。此患者本有痛风家族史，且尿酸高，加之饮酒，查舌脉象乃湿热久伏郁热之象，故予竹叶石膏汤加减清热利湿、通络止痛，效如桴鼓。《内经》云：“年过四十，阴气自半。”恐耗气伤阴，故加益气养阴之品。本病虚实夹杂，治疗则当从清热祛湿入手，兼通络、益气养阴，疗效颇佳。

例2：杨某，男，50岁，2017年5月8日初诊。患者因“右足第1跖趾关节红肿热痛3天”来诊。患者1年前体检发现血尿酸升高至542 μmol/L，未予重视，3天前曾进食螃蟹，次日出现右足第1跖趾关节红肿、灼热、疼痛剧烈，疼痛呈进行性加剧，自服布洛芬止痛无效，来诊。刻下症见：右足第1跖趾关节红肿热痛，局部皮肤灼热感明显，右足不能着地行走，伴口干喜冷饮，烦躁，头痛，汗出，舌质淡红、苔黄，脉弦数。实验室检查：血尿酸：714 μmol/L；血沉：42 mm/1h；C-反应蛋白：28 mg/L；肾功能、血常规正常。西医诊断：急性痛风性关节炎；中医诊断：痛风(湿热蕴结型)。治以清热除湿、益气活血、舒筋止痛，并予外洗方清热祛湿、解毒消肿泡洗患处。内服竹叶石膏汤加减，处方：生石膏(先煎30 min)、北沙参、薏苡仁各30 g，生地黄20 g，海桐皮、海风藤、川芎、独活、牛膝、淫羊藿各15 g，大枣、淡竹叶、麦冬、甘草各10 g，生姜3片。5剂，每天1剂，水煎取汁，分3次饭后温服，每次150 mL。外治以外洗方2剂煎水熏洗，4天1剂，每天2次。并嘱患者忌辛辣刺激类、海鲜类、动物内脏类食物及酒，需清淡饮食，大量饮水。西药予依托考昔片口服，每次30 mg，每天1次。

5月14日二诊：患者右足第1跖趾关节红肿热痛明显减轻，可走动，局部皮温灼热红肿渐消，烦躁，头痛缓解，纳眠可，舌质淡红、苔微黄，脉弦。继用原方5剂内服，外洗方2剂外治，停服西药。

5月25日三诊：上述症状完全消失，查血尿酸：486 μmol/L，较前明显下降，血沉：12 mm/1 h；C-反应蛋白：8 mg/L；肾功、血常规未见异常。

按：患者禀赋不足，则筋骨经脉失养，复加进食高嘌呤饮食后，湿热内生，蕴结于肌肉筋骨间，致使经脉气血不通，不通则痛诱发本病。对此病机症候，彭教授采用内外合治，内服竹叶石膏汤加减以清热除湿、益气活血、舒筋止痛，外用外洗方熏洗患处清热祛湿、解毒消肿，相较于单纯内治或外治起效更快。

［参考文献］

[1]杨良山，钟琴．痛风性关节炎中医病因病机研究综述[J]．风湿病与关节炎，2014，3(8)：53-56．

[2]舒晓芳，孙素平．周翠英教授治疗痛风发作期经验[J]．中国民族民间医药，2014，22(10)：131．

[3]彭江云．吴生元教授学术思想简介[J]．云南中医学院学报，2005(4)：72．

[4]吴生元，彭江云．中医痹病学[M]．昆明：云南科技出版社，2013：394．