《金匮要略》桂枝汤治疗妊娠恶阻浅析

2018-02-14张妙芬伍志勇刘雅倩韩新江宇宁

新中医 2018年7期

张妙芬，伍志勇，刘雅倩，韩新，江宇宁

1.南方医科大学中医药学院，广东广州 510080；2.南方医科大学南方医院，广东广州 510080

桂枝汤作为仲景群方之冠，不仅可以治疗外感中风表虚证，还能治疗妇人妊娠早期的恶阻以及产后风，在《金匮要略》中，张仲景便将其列为妇科三篇之首。笔者阐述桂枝汤为何能治疗妇人妊娠恶阻，这一在早期妊娠的特殊且关键时期出现的症状，并从临床应用实例证实桂枝汤应用的可靠性与安全性，这对妇女妊娠反应的安全用药具有重要意义。

1 桂枝汤概述

桂枝汤首先出现在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第15条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤由桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚组成。药虽五味，但配伍严谨，用药精当，徐彬曾讲过“桂枝汤，外证得之，解肌合营卫；内证得之，化气调阴阳。”其适应证主要有以下三个方面：太阳中风表虚证；营卫不和之发热自汗证；心阳不足所导致的冲气上逆证等。

而在《金匮要略》中，则用其治疗妇人妊娠恶阻。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十二》讲到，“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”其中的“不能食”既指吃不下饭，饮食上的偏嗜，也包括了欲呕这一妊娠反应。清代尤在泾在《金匮要略心典》里注解此条文时说“夫脉无故而身有病，而非寒热邪气，则无可施治，惟宜桂枝汤调和阴阳而已”。后世医家也多从调和阴阳去解释桂枝汤为何能够治疗妊娠恶阻。

笔者通过阅读相关文献资料，总结出了桂枝汤之所以能够治疗妊娠恶阻在于其能平冲降逆和调和营卫这两大作用。

2 桂枝汤平冲降气

首先，从妊娠恶阻的病因病机讲起，冲脉为血海，妇人妊娠之时，冲脉之血要下到胞宫以聚养胎元，如此一来，冲脉之血不足，其气就处于相对充盛的状态，冲脉之气就会向上冲逆，《素问·骨空论》“冲脉为病，逆气里急”可证。

另外，“冲脉者，起于气街”，气街即为足阳明胃经的经穴，即冲脉隶于阳明，与阳明胃密切相关，所以冲脉的上逆之气是从胃冲逆，胃本主和降，受冲脉之气的影响，就表现为呕这一症状，即妇人妊娠时的“不能食”，其中就包括了妊娠恶阻。

桂枝汤具有平冲降逆的作用，主要表现在君药桂枝上。《神农本草经》讲桂枝就首先提到“味辛，温。主咳逆上气”。《本草疏注》也讲到桂枝有“下气散逆”的作用。在《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》与《伤寒论》第117条的桂枝加桂汤，治疗气从少腹上冲心的奔豚逆气可作印证。又，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“青龙汤下已……气从少腹上冲胸咽……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲……冲气即低……用桂苓五味甘草汤，去桂加……”，《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》防己黄芪汤方后注文曰：“气上冲者，加桂枝三分”[1]。

由此可见，桂枝汤用于治疗妊娠恶阻取其平冲降逆之功有一定的道理。另外，方中的白芍酸敛益阴，可制约桂枝的辛温发散之气；白芍配甘草酸甘化阴；生姜味辛性温，温中止呕；大枣益气调中。诸药合用，平冲降逆，冲气自平，则呕吐自止。

关于呕吐为何不加半夏的问题，仲景在治疗妇人妊娠呕吐不止，也用到了半夏干姜散。笔者认为，半夏性偏燥，且比较适合痰饮上逆所导致的呕吐，同时，妇人妊娠初期“阴脉小弱”就更不适合用半夏，等到后期胎元较充盛，脉象偏向滑实有力时可以考虑用半夏。

3 桂枝汤调和营卫

在《伤寒论》中，无论是治疗外感表虚还是脏无他病发热自汗，其病机均为营卫不和，治用桂枝汤。我们先从营卫二气讲起，《素问·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”营卫二气同源于脾胃运化的水谷精气，营卫两者“阴阳相随，如环无端”，两者关系密切。

在营卫与气血的关系上，胡春花[2]认为气血侧重于物质，营卫侧重于机能，合则为一，分则为二，即“气血”是言其实质，“营卫”是言其功能，营乃血之用，卫乃气之能。

“营行脉中，卫行脉外”，血脉运行正常，营卫二气发挥其正常的生理功能。如此一来，妇人早期妊娠之时，冲脉之血下注以养胞胎，阴阳气血一时失调，所以治以温运脾胃，化气调阴阳；桂枝本为解肌，肌与脾合，解肌即能理脾。脾胃后天之本，营卫皆生于水谷，源于脾胃，营行脉中“和调于五脏，洒陈于六腑”，卫行脉外，温分肉，肥腠理，司开合，营卫阴阳相随，内外相贯，因此，通过桂枝汤的滋阴合阳来达到调理脾胃以协调阴阳气血，从而治疗妊娠恶阻[3]。

清代王子接《绛雪园古方选注》云：“桂枝汤，和方之祖……桂枝甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气，芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血……一表一里，一阴一阳，故谓之和。”另外，方中生姜、甘草、大枣相配为调理脾胃的对药，脾气健，则营卫化生有源，再次证实桂枝汤本身具有调和阴阳、调理脾胃、畅通气血的作用。

后世在治疗妊娠恶阻时，运用桂枝汤为主方并进行加减也取得了满意的治疗效果。唐英如等[4]用桂枝汤治疗44例门诊患者均获明显疗效。其方为桂枝、白芍各20 g，炙甘草、生姜各15 g，大枣5枚。若脾虚加焦白术、砂仁各15 g，太子参20 g；气血亏虚者加党参25 g，当归、黄芪各15 g；痰浊中阻加茯苓、香薷各15 g；肝胃不和加炒枳壳、陈皮、香附各15 g。吴雪华[5]运用桂枝汤治疗55例妊娠恶阻，恶寒重加桂枝、生姜，气虚加西洋参，治愈50例，有效5例。吴雪华认为，桂枝汤调和营卫，对胎气无损。桂枝、生姜虽辛温，实非妊娠禁忌中附子、肉桂大辛大热可比。其组方还有增加免疫调节的作用，运用桂枝汤治疗妊娠恶阻于其病机甚为合拍。