何廉臣临床学术思想举要钩玄

鲍玺，黄芸，刘庆生

1.杭州市丁桥医院，浙江 杭州 310021；2.杭州市中医院，浙江 杭州 310007

何廉臣(1861—1929)，名炳元，晚年又号“越中老朽”，浙江绍兴人，清末民初著名中医。一生致力于中医发展事业，精通内、妇、儿科，对外感热病学术贡献尤多，因其医学造诣精深，与裘吉生、曹炳章并称“医林三杰”。

何氏勤研历代医籍精华，博采众长，得古人之真诠而融化，其议论精辟，见解超群。他的主要著作有《重订广温热论》 《感症宝筏》 《湿温时疫治疗法》等等。其重新校勘的《增订通俗伤寒论》，被推为“四时感证之诊疗全书”。何廉臣晚年向全国发起征集名家医案活动，汇编成《全国名医验案类编》以保存民国名医的宝贵临床经验，成为治疗急性热病的重要参考书[1]。除了著作等身外，何氏也是清末民初临床大家，无论外感内伤，他都轻车熟驾，每有鬼斧之巧。今试将其临床学术思想加以粗略地剖析归纳。

1 绍地湿重，治主清化

何廉臣乃绍派伤寒承前启后的重要人物。绍派伤寒非常重视讲求实际，因地制宜，针对绍兴地区水乡多湿，当地人得伤寒外感多兼夹湿邪的临床特点。《通俗伤寒论》指出：“浙绍卑湿，凡伤寒恒多夹湿。”何廉臣也说：“吾绍地居卑湿，天时温暖，人多喜饮茶酒，恣食瓜果，素禀阳旺者，胃湿多。素体阴盛者，脾湿亦不少，一逢夏秋之间，日间受暑，夜间贪凉，故人病伤寒兼湿为独多。又因为南方温暖炎热，不比张仲景所处北方气候干燥寒冷，因而绍地感邪多为湿热。故其认为：“吾绍寒湿证少，湿热最多。湿热者，湿与热互结不解也。其先受湿，后化热，在秋、冬、春三时，但名湿热，先受湿，后冒暑，在夏令即名暑湿，其实皆湿热之证也。”

由此可见，何氏认为绍地湿热之邪充斥四季，感证远较寒湿为多。湿邪宜化，热邪宜清，故其认为绍地感证以清化为其治则。其曰：“其间因湿而蒸热者，必化其湿而热方退。因暑而蒸者，必清其暑而湿方行。”[2]而用药上主张清渗宣透。“通用如蔻仁、藿香、佩兰、滑石、通草、猪苓、茯苓、茵陈、泽泻。重者五苓、三石亦可暂用以通泻之，所谓辛芳疏气，甘淡渗湿也。”

2 六经三焦，辨证并重

何廉臣尊古而不泥古，崇经而不胶柱。这在对待仲景《伤寒论》上表现得十分明确。一方面他十分推崇《伤寒论》的临床意义，他说：“伤寒为外感之总名，仲景《伤寒论》统论外感之祖书。”可见他反对将《伤寒论》仅仅作为针对寒邪而作的狭隘的观点，而主张仲景伤寒之法可以通治外感。故其还说：“定六经以治百病，乃古来历圣相传之定法。”

另一方面他又不同意卫气营血和三焦辨证专用于温病的观点，他说：“温热病只究三焦，不讲六经，故属妄言。仲景之六经，百病不出其范围，岂以伤寒之类，反于伤寒截然两途乎？叶案云温邪吸自口鼻，此亦未确。”

由此可见，他十分赞同俞根初在《通俗伤寒论》中所提出的“以六经钤百病，为确定之总诀；以三焦赅疫证，为变通之捷径”的观点，主张外感辨证既要推崇《伤寒论》的六经辨证，又要结合温病学的三焦辨证，二者结合，方为完整[3]。他指出：“张长沙治伤寒法，虽分六经，亦不外三焦。言六经者，明邪所从之门，经行之径，病之所由起所由传也；不外三焦者，以有形之痰涎、水饮、瘀血、渣滓，为邪之搏结，病之所由成，所由变也。窃谓病在躯壳，当分六经形层；病入内脏，当辨三焦部分，详审其所夹何邪，分际清析，庶免颟顸之弊。”

3 治温八法，全面发挥

针对伏气温病与新感温病传变规律的不同，何廉臣指出了二者在治疗上的区别。“新感温热，邪从上受，必先由气分陷入血分，里症皆表症侵入于内也；伏气温热，邪从里发，必先由血分转出气分，表症皆里症浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也”(《重订广温热论·论温热伏气与新感不同》)。

由此可见，伏气温病与新感温病在治疗上最大的区别是着眼点的不同，与新感温病按照卫气营血“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血犹恐耗血动血，亟需凉血散血”(《温热论》)的层层设防不同，伏气温病要紧紧抓住血分，一方面要清解血分的邪热，另一方面则要灵转气机，透邪外出。所以何氏一针见血地指出伏气温病治疗的关键。“邪伏既久，血气必伤，故治法与伤寒、伤暑正法大异。且其气血亦钝而不灵，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”(《温热论》)。

然而，由于伏气温病在临床上的复杂性，认识并把握住伏气温病的治疗关键，并不等于能够掌握和灵活运用具体的治疗方法。故何氏说：“温热病，首用辛凉以解表，次用苦寒以清里，终用甘寒以救液，此治温热本症初、中、末之三法也。然有兼症、夹症、复症、遗症及妇人、小儿种种之不同，不得不多备方法以施治，庶免医家道少之患”(《重订广温热论·验方妙用》)。

有鉴于此，何廉臣根据自己一生的临床经验，结合其师樊开周的用药心得，在戴天章治疗五法(汗、下、清、和、补)的基础上，总结出了自己的治疗八法，即发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益，载入《重订广温热论》第二卷“验方妙用”之中，将戴氏原先收集的83首方剂，扩充到320多首。不仅内容得到了极大的丰富，而且各法内含真知灼见，回春妙招，确实可以说使伏气温病的治疗得到了深刻而全面的发挥[4]。

例如发表法，他打破了发汗解表之常规而给以正名。认为“凡能发汗、发、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等方，皆谓之发表法”(《重订广温热论·验方妙用》)。它所针对的是伏邪在皮肉肌腠部位之时，其关键有两点，一是宣发气机，“其大要不专在乎发汗，而在乎开其郁闭，宣其气血。郁闭在表，辛凉芳淡以发之；郁闭在半表半里，苦辛和解以发之”(《重订广温热论·验方妙用》)。二是还要针对温病的性质时刻注意补充津液。“阳亢者饮水以济其液，阴虚者生津以润其燥”(《重订广温热论·验方妙用》)。在明确了发表法的要点之后，又围绕发汗、发、发疹、发斑、发丹、发痧、发瘄、发痘等八个方面详尽地加以阐述，可谓有纲有目，无微不至。八法其详，大略如此。

4 论治血证，独到中肯

何氏论治血证崇尚缪仲淳、王清任、唐容川诸家，并融合自己治血证之经验而成一家言，诚如徐荣斋先生在《重订通俗伤寒论》中按曰：“关于伤寒兼‘失血’，廉臣先生已作了详细介绍，分衄血、咳血、呕血、齿血、便血、溺血六种，论证清楚，治法都是他一生经验结晶。”

4.1 治瘀血强调按经分部 何氏崇尚王清任“瘀血之证治主张按经分部进行定位治疗”之说，并较王氏舍脉、舌主证候更有阐发，强调按经分部进行消瘀，在辨证上强调四诊合参，如在舌诊上何氏认为“舌色紫暗的，扪之湿，乃其人胸膈中素有宿瘀”，“舌紫而肿大，乃酒毒冲心”之瘀热为患。在问诊上如“太阳蓄血，在膀胱，验其小便之利与不利；阳明蓄血，在肠胃，验其大便黑与不黑”，“大便红如桃酱为血热，黑如胶漆者为瘀热”。在按诊上“须细询其胸腹胁肋四肢，有痛不可按而拒手者即为瘀血”。并说“若宿瘀与邪热并结者，必胸腹胁肋结痛，甚则神思如狂”。在脉诊的辨别上，他说：“确知其非阳症而见阴脉，则是表证见里脉矣，治法必兼消瘀。”由此可知，何氏对血瘀辨证是以四诊确定病位，继以据此立法处方。

在按经分部的辨治中，何氏尤重视八纲辨证，他指出：“先要虚实寒热认得清，始能补泻温凉用得当。”为此对王清任的诸祛瘀方进行了认真的筛选，取其切实可用者用之。如消一身经络之瘀，选用身痛逐瘀汤；消上焦血府之瘀，取血府逐瘀汤；消中焦膈下之瘀，用膈下逐瘀汤；消下焦少腹之瘀，用少腹逐瘀汤；消一切窍隧之瘀，用通窍活血汤[5]。何氏又博采验方，灵活运用，如消上焦肺络之瘀，用仁伯清宣瘀热汤，并说：“上焦之瘀多属阳热，五汁一枝煎加陈酒、童便最为轻稳，重则用俞氏桃仁承气汤加减；下焦之瘀多属阴凝，少腹逐瘀汤加减；若血室热瘀，则乃是桃仁承气汤证。”

4.2 治出血首尚四大要旨 何氏对唐容川《血证论·吐血》篇“止血为第一要法，消瘀为第二法，宁络为第三法，补虚为收功之法”推崇备至。认为“此四法者，乃通治血证之大纲也”，并将此四法加以具体化，再配以行之有效的经验方，以裨后学借鉴选用。

何氏云：“血尚不止者，则以止血为第一法，庶血复其道，不致奔脱，轻则四生地黄汤最稳而有效，重则犀地清络饮去桃仁，以姜汁、竹沥冲下立止吐血膏。”其中立止吐血膏一方系何氏经验方，既能引血下行，又能止血逐瘀，凡治血来汹涌，屡投辄验，但宜下瘀妄行之初，不宜下瘀脱血之后。方中有大黄一味，亦何氏用药之匠心所在，谓“行血之药，首推大黄”。

血止之后，离经之血为瘀血，瘀血内留则变证百出。何氏指出：“若不呕泄而出，多变呃逆，甚发血厥，但用活血消瘀”。因此，认为“必亟为消除，以免后遗，故消瘀为第二法”，而治瘀之法宗尚清任，前已所述。

血止瘀消之后“仍恐血再潮动，则须用药安之，故以宁络为第三法，连茹绛复汤加茅根、藕汁；肝旺气冲者，轻则桑丹泻白汤去桔、枣加白芍、白薇、鲜茅根，重则新加玉女煎尤为镇肝纳冲之要剂，其火如不归根即为龙雷之火，用滋任益阴煎加龙骨、牡蛎以育阴潜阳，此尤治冲逆更进一层之法。”宁络之法，何氏强调平肝镇冲，实为缪仲淳治吐血三诀之活法运用。肝为刚脏，冲为血海，要使血海不致潮动、肝气不致横逆，则需宁络平肝。诚如缪氏所云“宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”，同时，在平肝宁络中处处注意缪氏“宜行血不宜止血”之大旨。当然这个行血止血的止血观不仅于此，在止血、消瘀二法中亦体现了该原则。补虚为善后收功之法，何氏补虚之法罗列详尽，以五脏为纲，列举方药。如补肺用辛字润肺膏，补心用麦冬养荣饮，补肾用张氏左归饮。如此详备，足堪取法。

上述止血四法，何氏取用唐容川之论，结合临床加以充实，并予灵活变通。第一法的运用范围有所扩充。如宁络一法，对旧有闪挫之胸膈胁肋间之宿瘀，何氏认为：“冲动宿瘀，瘀血从上或从下出者，乃宿疾乘势欲除之机，慎勿止涩，犹需行血和络之药。”对劳伤失血，气逆于上，胸胁闷痛，甚则呼吸亦痛，咳嗽带红之征，何氏认为：“初用降气和络，继用和血宁络以除根”。因此血证四法，何氏非硬性套用，而是随证变通。其他如消瘀、补虚之运用亦然。

4.3 遣方药推崇脏腑辨证 何氏选方立法注意脏腑经络的辨证，并结合发病机理，随证施用。如衄血一证，“太阳失表，热瘀在经，治用桑杏蒌贝汤去甘桔，加鲜茅根、鲜竹茹、鲜生地清降之；阳明失下，热瘀于里，治用养荣承气汤去归、朴，加茅根、牡丹皮、川牛膝等，釜底抽薪。咳血，血从咳嗽而出，虽病因种种，治均在肺。如风寒犯肺，用吴氏泄胃安营汤加减；肺中伏火，用银翘麻黄汤去麻黄、桔梗，加桑叶、牡丹皮、藕汁、童便；风燥犯肺，用清燥救肺汤、桑杏蒌贝汤二方增减。齿血，血从牙龈流出，治重在胃，胃中实火治以咸苦泄降，犀连承气汤加藕节、童便；胃中虚火，用新加玉女煎去石英、磁石，加骨碎补、黑蒲黄。便血分远血、近血，远血属小肠寒湿，用黄土汤；近血属大肠湿热，用赤小豆当归散。但何氏更强调脏腑辨证，他指出：“便血一证，外感六淫皆能致病，非黄土汤、当归散二方所能统治。必先治肠以去其标，后治各脏以清其源。”他在治脏清源方面还详列数方，以供医者临床运用参考。于溺血证，认为“心经遗热于膀胱，膀胱热结则尿血”，具体治法有清心、清肝、清肺、益肾及清利小肠与膀胱诸法，方法详备，足资运用矣[6]。

何氏论出血证凡六种，立方数十则，并将古方加减增删，使益切用。其中以论治吐血、呕血最为精辟详尽。他说：“呕血吐血，同出口中。呕则血出有声，吐则血出无声；吐则其气尚顺，呕则其气更逆；呕血病在于肝，吐血病在于肺，故呕血重而吐血轻。”参勘《血证论》，虽大义雷同，但何氏立论施治明白通晓。结合近代对呕血、吐血之分辨，颇为切实。

5 用药组方，轻灵平稳

何廉臣一生十分崇拜叶天士，其号“印岩”，即为印证叶香岩之意。叶天士用药具有两大特色，一是寒温并用，二是方简药轻。何廉臣用药也颇受叶天士影响，除了寒温并用之外，他还说：“余素心谨慎，制方选药，大旨以轻清灵稳为主。”因而“清轻灵稳”也成为他一生用药的一大特色。比如热入气分，阳明热盛，何廉臣还是主张用药清轻芳淡，使邪热透达转出。他在《通俗伤寒论·伤寒要诀》中说：“其中每有表邪未解，里热先结者，或气分郁热，或湿遏热伏。虽胸脘痞闷，宜从开泄，宣畅气机以达表。即黄薄而滑，亦为无形湿热中有虚象，尤宜芳淡轻化，泄热透表。”

即便转入腑实，何氏也不主张峻投攻下，还是主张频频清润，突出稳字。其曰：“张长沙承气诸方，皆急下之以存津液，不使胃中津液，为实火燔灼枯槁而死，此攻里时存津液之法也。但今人肠胃脆薄者多，血气充实者少。故后贤又制白虎承气、养荣承气、增液承气，参入润燥濡液之剂，频频而进，令胃中津液充足，实邪自解。阴气外溢则得汗，阴液下润则便通，奏效虽迟，立法尤稳。”

何氏用药擅长四两拨千钧，一般而言，每味药物不超过三钱。我们在由他所主编的《当代全国名医验案类编》中经常可以看到其诟病一些医家用药过于生猛。如有位医家以大半夏汤治疗受孕恶阻，风寒咳嗽，疗效迅捷。其中半夏一味仅用钱半，何氏还是认为量过其当，提出了批评[7]。其云：“风寒咳嗽，必先辛散轻开，宣肺豁痰，使病从表入者仍从表出，则肺气自复清肃之常，而咳嗽自痊。乃病家误服贝母蒸梨，医又不究病源，误用滋阴清补，酿成实症似虚。幸而病人中气尚实，故大便干燥，阴精未损，故受孕恶阻，犹可用大半夏汤救误。一击而中，应手取功。惟用量究嫌太重，尚可酌减。”

总之，何廉臣勤求古训，师古而不泥古，勇于探求新知不仅为后世留下一批较有影响的学术著作，而且他为国为民之赤诚，捍卫中医之恒心，堪称中医学界楷模。更为可贵的是，他那丰富的临床经验和独特的其学术思想极具参考价值，值得后世学习和借鉴。

[1] 钟有添．何廉臣伏气温病学术思想研究[D]．广州：广州中医药大学，2014．

[2] 王剑发，庞晓钟．“湿热治肺”临床理论阐释[J]．北京中医药大学学报，2006，29(4)：228-230．

[3] 金丽，何廉臣.“温病治法不如伤寒”说辨析[J]．中国医药学报，2004，19(4)：203-205．

[4] 彭怀晴，张明月．《重订广温热论》中“温热遗症疗法”的贡献[J]．四川省卫生管理干部学院学报，2008，27(1)：58-59．

[5] 沈元良．何廉臣学术思想探析[J]．中华中医药学刊，2010，28(2)：256-257．

[6] 范永升，谢冠群．浙江中医学术流派的启迪[J]．浙江中医药大学学报，2012，36(11)：1157-1160．

[7] 屠燕捷，郭永洁．清末民国名医何廉臣学术思想略谈[C]//第九次全国中医药防治感染病学术交流大会论文集，武汉，2009：26-28．