从阴火论治糖尿病口腔溃疡

李京津

天津市滨海新区中医医院，天津 300451

糖尿病是临床常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。多年来糖尿病的微血管病变、大血管病变、神经系统病变以及糖尿病足备受关注。而糖尿病口腔溃疡在临床上往往被忽视，本病是一种以反复发作为特点的口腔黏膜局限性溃疡损伤，以舌或口腔黏膜的唇、颊、软腭、齿龈等处的黏膜多见，单个或多个发生，大小不等，其形状多为圆形或椭圆形，表面覆盖假膜，中央凹陷，边缘清楚，周围黏膜红肿，溃疡处疼痛明显[1]。其发病原因及机制，现代医学尚未完全清楚，可能与体内水分缺乏、维生素及微量元素摄入不足、激素分泌失常、口腔菌群失调及遗传因素有关[2]。笔者研读《脾胃论》等医籍，发现阴火病机与糖尿病口腔溃疡的发病机制具有相关性，特撰文加以论述，以期为糖尿病口腔溃疡的治疗提供新思路。

1 阴火理论阐微

1.1 阴火理论的产生 阴火理论虽为李东垣所创，但其源于《内经》中“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”的理论。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”认为脾胃健旺则元气充足，若脾胃气虚、元气不充则导致相火妄动(壮火)，继而产生阴火，提出“火与元气不两立”的理论。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“饮食劳役所伤……阴火乘其土位，清气不升，阳道不行，乃血中伏火”，提出阴火乃“血中伏火”的观点，认为此种阴火发热乃脾胃气虚、元气不足所致。

1.2 阴火的病因病机 李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提出：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气……相火下焦胞络之火，元气之贼也。”可见饮食、情志、劳役是内生虚火的主要原因。阴火的病机有二：其一，李东垣认为“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”这种发热在李东垣看来是阴火，其实质主要是脾胃元气虚馁、升降失常、清阳下陷、脾湿下流、下焦阳气郁而生热上冲，加之“中焦取汁”不足以化赤生血，心血不足以养心致心火独亢而出现的热象。其二，肾为水火之宅，内寄相火，脾胃气虚，气血生化无源，心肝肾失去阴血滋养，肾水不能上济于心，导致相火妄动(龙雷之火)，心之君火、肝肾之相火亢盛。此外，李东垣认为阴火可复入脏腑经络，提出阴火乃“血中伏火”，日久酿为火毒，常兼湿浊，变生诸证。总之，阴火产生的基础是脾胃气虚，元气不足。

2 糖尿病口腔溃疡的中医认识

2.1 糖尿病的中医认识 现代医学认为糖尿病口腔溃疡的发生与免疫、遗传、体质相关[3]。而中医学认为糖尿病属消渴病范畴，直接病变器官为胰腺，《难经》谓之“散膏”，《医林改错》名之“胰子”。病因多为过食肥甘厚味，情志失常，劳欲过度等。起病之初以阴虚为本，燥热为标，消渴日久，燥热耗气，“壮火食气”(《素问·阴阳应象大论》)，加之阴伤气耗，谷气不升，脾气下流，元气匮乏，阴火即可因此上冲而引发各种变证，而口腔溃疡就是其变证之一。

2.2 糖尿病口腔溃疡的中医认识 口腔溃疡最早见于《内经》。《素问·气厥论》曰：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。”说明邪热上攻可致口疮的发生。《医宗金鉴》则认为：“口糜阴虚阳火成，膀胱湿水溢脾经。湿与热瘀熏胃口，满口糜烂色红疼。”至沈金鳌在《杂病源流犀烛》中把本病的病因病机总结更为切当：“脏腑积热则口糜，口糜者，口疮糜烂也，心热亦口糜，疮口色红，肺热亦口糜，疮口色白，膀胱移热于小肠，亦口糜，心脾有热亦口糜，三焦火盛亦口糜，中焦气虚，虚火上泛，亦口糜，阴虚火旺，亦口糜。”糖尿病口腔溃疡亦属中医学口疮、口糜等范畴。《素问·气交变大论》曰：“炎火乃行……民病口疮。”说明口疮发病与火有关。后世不同医家对糖尿病口腔溃疡的病机认识不一，多将其归于脏腑积热上攻；或气虚或阴虚虚火上泛；或脾胃虚弱，湿滞中焦，郁而化热上蒸所致。

3 阴火理论与糖尿病口腔溃疡相关性

3.1 发病机制 阴火理论着眼于脾胃升降。糖尿病口腔溃疡病位在口，但与脾胃的关系十分密切。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾主口……在窍为口。”《灵枢·经脉》曰：“脾，足太阴之脉，连舌本，散舌下。”可见口疮疾病与脾胃系统关系密切。《丹溪心法·口齿》曰：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食相火冲上无制。”清代著名医家黄元御《四圣心源》提到：“脾胃同气，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则唇口不病，病者太阴己土之陷而阳明戊土之逆也。”笔者认为，脾胃为气机升降枢纽，肝木左升，胆火右降，脾胃虚则土不伏火，虚火上炎；加之湿浊不降，久而酿为湿热，热生疮，湿性黏，故湿热流窜于口舌，故形成糖尿病口腔溃疡。

阴火的产生是因脾胃气虚，元气不足，气火失调。而当今糖尿病口腔溃疡的常见病因如思虑过度、情志不遂、工作压力大、暴饮暴食、烟酒过量等，虽与东垣时代的饥寒交迫、劳役过度等已不尽相同，但脾胃受损的病理基础仍是一致的，这些病理因素可单独致病，也可相互掺杂，共同损伤脾胃功能，最终导致脾胃虚弱，元气不充，气火失调，浮游于上；加之脾虚水湿不运，郁久化热，虚火夹湿热循经上扰咽喉而入口舌引起病变。《证治要诀》曰：“下虚上盛，致口舌生疮。”《口齿类要》谓：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火。”此均认为阴火作祟，发为口舌之疮，是其发病根本。

3.2 临床表现 阴火病证的病理基础是脾胃气虚，元气不足，气火失调。其临床可见多种症状体征，常见的有周身倦怠、气短懒言、神疲乏力、纳呆食少、便溏泄泻等。脾虚水湿不运，郁久化热，虚火夹湿热蒸腾上泛，熏蒸于口致口舌生疮，是阴火病证的临床表现，与糖尿病口腔溃疡的临床表现十分相似。

4 从阴火论治糖尿病口腔溃疡

4.1 益气升阳为主，清泻阴火为辅 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”《内外伤辨惑论·食劳倦论》曰：“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”即在甘温补脾药中针对阴火离位上越之病机，选用甘寒养阴及少量苦寒药物，降上越之阴火。故东垣主张阴火的治疗应治病求本，分清主次。临证时应先补脾胃之虚，再泄离位之阴火，即益气升阳为主，清泻阴火为辅。尿病口腔溃疡的基本病机是元气亏虚、气火失调，与阴火病机相似，故可采用东垣之法来治疗糖尿病口腔溃疡。

4.2 调畅情志，疏肝解郁 随着社会经济的发展，情志因素与脾胃病之间的相关性更加凸显[4]。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，脾气健旺，运化正常，全身气血生化有源。若平素精神抑郁，善太息，肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，气血化生无源，元气不充，气火失调，阴火内生。故在益气升阳、甘寒泻火的同时，要辅以疏肝解郁之品。

4.3 临证权变 在本虚的基础上，本病常可兼见气滞血瘀、湿浊火毒等标实之证。临床治疗要在补益脾胃、升举清阳的基础上，予以清利湿热及化瘀解毒之品，以求标本同治。

5 病案举例

赵某，男，55岁。主诉：发现糖尿病10年，反复口腔溃疡5年。诊见：舌尖及舌边及口唇黏膜有5处溃疡，大小不等，溃疡直径约2～3 mm，吃饭及饮水时疼痛难忍，溃疡处周围黏膜深红，口干、晨起口苦，口腔有异味，烦躁易怒，失眠，纳差，便溏，小便尚可，舌胖大、边齿痕，苔白罩黄，脉弦滑、尺细弱。查空腹血糖：8.5 mmol/L，餐后2 h血糖：11.0 mmol/L。证属脾虚湿热，属于阴火证。表现为气火失调，虚实错杂。治疗主要以益气升阳为主，清泻阴火为辅，兼清热除湿、调理气机为原则。处方：柴胡、黄芪、苍术、炒白术、茵陈蒿各15 g，茯苓20 g，枳壳、莲子心、白及、天葵子、黄柏各10 g，砂仁、甘草各6 g。每天1剂，水煎取汁360 mL，分早晚服。并口服降糖药控制血糖在正常范围。方中柴胡、黄芪、炒白术、苍术为君健脾厚土，土实则火自敛。砂仁、黄柏、甘草为古方封髓丹组成，郑钦安谓“考黄柏主泻相火而清湿热，又是治疗口疮要药，砂仁养胃醒脾，除咽喉及口齿浮热，甘草同用能培土泻火”；故三者可助脾收敛上焦浮游虚火纳入肾中封藏，故曰封髓。著名中医学家蒲辅周常用封髓丹加味治疗复发性口疮。茵陈、茯苓、枳壳降胃去浊而解湿热。此外柴胡、枳壳相配，一升一降，调畅全身气机。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”；又舌为脾之外候，心脉系于舌，故加莲子心清心以去舌上之疮。天葵子清热解毒、散结消肿以解口疮之痈肿。白及可补口腔黏膜，促进溃疡愈合。《本草汇言》曰：“白及，能封填破损，痈肿可消，溃破可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也。”纵观全方，补、清、敛为一体，可达标本兼顾之效。服药5剂后，患者溃疡疼痛明显好转，溃疡直径明显缩小，周围黏膜颜色变浅，唯有口干。再拟上方加玉竹、白芍各10 g，守方治疗1月余，巩固疗效。

［参考文献］

[1]张秉琦，周曾同．口腔黏膜病学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2004：124-155．

[2]张举之．口腔内科学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，1999：358．

[3]韩修文．糖尿病口腔溃疡的病因与临床治疗[J]．糖尿病新世界，2015，35(8)：132．

[4]庞连晶．情志因素与脾胃病关系浅探[J]．中医学报，2016，31(10)：1500-1502．