针灸对温病“扶正祛邪法”治疗三焦的研究进展

蔡莉菁，朱天民，蔡雪琴

成都中医药大学，四川成都 610075

中医学理所论述的疾病发展过程中少不了 “正”与“邪”的矛盾。其消长盛衰，对于疾病的产生和发展规律有着根本性的机制。正气是机体技能调节、内外环境调节、抗病等机能的概括，邪气则是导致疾病发生因素的统称，正气不足或耗损是导致邪气产生疾病的主要因素[1]。就如西医学中的体抗力和病菌之间的关系一样，当人体的体抗力足够时病毒、细菌等难以侵犯机体。而当机体的抵抗力不足时，细菌、病毒就容易侵犯机体发生、发展成为疾病。比如一些季节性流感，一个注意生活作息规律、个人卫生情况并且时常锻炼身体的人会有着很强的身体抗病能力因此不容易被病毒侵犯从而致病。而生活作息不正常、个人卫生情况糟糕和不注意锻炼的人就不会有足够的抗病能力因此容易受到病毒的感染。

1 病因病机

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论》中：“正气存内，邪不可干。这两句从《黄帝内经·素问》来的原文说明了正气不足会导致邪气更容易侵犯机体导致疾病的发生。疾病的发展过程就是正邪两气的较量，正气胜则邪气退，邪气盛则病情加重，因此扶助正气需要受到重视。外邪是否潜伏于体内一个重要因素是正气的强弱，是邪气能不能潜伏于体内的一个前提条件，从这个观点来看正气也就决定了疾病的发生，《诸病源候论》云：“若正气实者，即感大邪，其病亦轻;正气虚者，即感微邪，其病亦甚。”感受同一邪气，体质强者正气充足，可祛邪于外，邪气不易伏留。

2 温病的扶正祛邪治法

《温病条辨》阐述了三焦为纲的辩证体系，它是根据温病发病部位、发展情况来论述，原文为：“凡温病者，始于上焦，在手太阴”。对外感热病的治疗用清热、理气、祛湿、化痰等祛邪法能够起到很好的疗效，但是邪气被祛除后难免会伤及正气，或正气虚时在感受外邪而病情加重。

吴鞠通根据三焦所属在脏腑病理变化的证候特点有上焦、中焦、下焦的治疗大法，说“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。说明温病初起，邪在肺卫，用质轻辛凉之品，轻宣上焦邪热。中焦有温邪传入，用药既不可轻清越上，又不可重坠趋下，宜用平衡气机升降。温邪在传入下焦，耗伤真阴，用质重咸寒之品填补肝肾之阴为主方法。

2.1 上焦

《温病条辨》中曰：“治上焦如羽，非轻不举”这句话表明治疗上焦疾病需要轻柔，多选用一些轻清升浮之品否则会损伤正气[2]。吴瑭在治疗上焦温病时就会选用汗法来治疗，以避免伤及正气，顾护正气，如《温病条辨》第二十五条就提到 “手太阴暑温……微得汗，……重伤其表，暑必伤气，最令表虚……”。说明强调出汗只可 “微得汗，不可再服”这明示发汗祛邪点到为止，微微汗出就不可再服用 ；《温病条辨》第二十六条就提出了白虎加人参汤，白虎汤中本就有粳米和甘草养护胃阴，在阳气发泄太过之时加入人参来补益肺中元气。

2.2 中焦

位于中焦的脾胃使人体气机升降的枢纽，温病学上的三焦传变就从上焦传至中焦。邪气多从湿化，阻滞脾胃气机使其升降不利。执法上吴瑭就说过：“治中焦如衡，非平不安”，治疗上应该给予辛开苦降之品来平衡中焦气机的升降[3]。辛温药可以除湿解郁，苦降药可清除脾胃热，苦辛合用与脾胃气机升降相结合化中焦的湿热，调畅气机。吴瑭曾多处提出用辛开苦降之法来开结消痞，调畅中焦气机。中焦篇第三十八条指出：“脉洪滑……渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。”表明原文中可看出病邪已不在上焦而是下行与痰湿互结与中焦，因此用辛开苦降的小陷胸汤来治疗。该方中黄连的苦味清热解毒；瓜蒌皮的辛寒化痰行气；半夏的辛温降逆止呕；枳实的辛苦饮水下行。这4味药合用来达到苦辛通降、化痰清热。

2.3 下焦

温病病程长会导致其深入下焦，吴瑭就认为：“治疗下焦如权，非重不沉”。 “中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”，这里表示中焦温邪侵犯下焦会伤及肝肾，并且损耗精血使虚风内动。肝藏血、肾藏精，精血又是同源，所以治疗时多使用重镇的药物来滋阴潜阳，以沉降之性来到达疾病所在[4]。温病多为火热邪气所致，而火热邪气又多伤津液。因此温病迁延不愈或失治误治都会导致疾病往下焦传变，耗损肝肾阴液，壮火复炽，而出现肝肾阴液耗伤的下焦温病，是温病的重笃阶段如《温病条辨》中下焦篇第九条至第十六条中分别详细论述了一甲复脉汤、二甲复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤等方剂可看出吴瑭于此阶段用阴潜阳治法来治疗。这些方中多用了鳖甲、牡蛎、龟板等等甘咸重镇的药物来沉达下焦。

3 针灸扶正祛邪治法

3.1 上焦

由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，有两种传变趋向：一为顺传，病邪由上焦传入中焦，出现脾胃经的证候。宋婷[5]认为临床上常选迎香、大椎、肺腧来治疗变应性鼻炎。肺俞作为背俞穴之一，有很好的调治肺脏的作用，主要是扶正补虚，调节相应脏腑机能，偏于治疗相应脏腑的慢性虚弱性疾病。迎香，属手阳明大肠经，也是手足阳明经交会穴，《针灸大成·考正穴法》有载：“迎香，……，主鼻塞不闻香臭，……，喘息不利，鼻多涕，鼽衄骨疮，鼻有息肉”。王爱平等[6]针灸治疗可选择迎香、印堂、上星、合谷、加足三里、肺俞来治肺脾气虚型疾病。迎香是手阳明大肠经上的穴位，位于鼻翼因此对与鼻相关的疾病都有一定的疗效；印堂是经外奇穴，督脉为诸阳之会，阳脉之海，针刺迎香、印堂共奏驱散外邪、宣通鼻窍、活血通气的疗效[7]。上星穴最早记录与《甲乙经》，督脉，能温阳熄风，通鼻宁神。其位于大脑额叶处，因此针刺上星具有温阳固卫、宁心安神的功效[8]。现代针灸证明合谷穴为治疗颜面疾患的重要穴位，针刺合谷具有治疗外感、解表祛邪的功效[9]。治后症状改善反面更为显著。

3.2 中焦

以中焦为枢纽这一点治疗各个脏腑的气机不畅应当调畅气机[10]，例如胃失和降、肝气不疏、肺气不降、腑气不通，它们都与中焦气机有关。临床上调畅中焦气机来治疗相关疾病有着四两拨千斤的妙用。夏文丽[11]认为调畅气机，中焦为枢证，通常选择足三里、中脘、天枢等穴为基础，并根据病情加上膻中、章门等穴位来加强疗效。章门为肝经的募穴可以平五脏的气乱，更能调达肝气使五脏协调、六腑通畅；膻中属任脉也是心包经的募穴，它也是气穴因此可以调气降逆、宽胸利膈，各个穴位配合起来能够调畅一身气机。

位于腹部的胃、脾、肝、肾、任脉五条经络能够使多脏共调，其中还分布着五张六腑的募穴。募穴为脏腑精气结聚的穴位，将腹部上的穴位两条经络或以上同时使用并加上脏腑的募穴可起到先天、后天同补或多脏共调的效果。比如天枢、气海、中脘可以补益脾胃同时调畅气机；肓俞、阴交、水分可以振阳驱邪同时行气消水；气海、中脘、肓俞可以阴阳两补、益气养血。

3.3 下焦

温邪深入下焦，多为肝肾阴伤之证。明代李梴，《医学入门·脏腑条分》中曾提到心与胆相通(心病怔忡,宜温胆为主,胆病战栗癫狂,宜补心为主)和肾与三焦相通(肾病宜调和三焦,三焦病宜补肾为主)。三焦与肾的经络之间虽然没有相通但是在气化上有着密切的联系从而在功能上息息相通[12]。段圣德等[12]采用临床常用的VAS和THI两个主观性量表评分来对患者耳鸣程度及心理变化进行量化评分。这有利于收集并显示临床疗效。从所收集到的资料显示针灸治疗耳鸣疗效更加显著与药物治疗。针灸可抑以有效改善患者耳鸣及其他症状，提高患者生活质量。苑成发等[13]利用治临床症状腰背疼痛，胸廓畸形导致肺功能下降，身长缩短、驼背，诊断是肾虚精亏证。用针灸以上肢：曲池，肩髃，胸夹脊，合谷，颈、；下肢：三阴交，髀关，阳陵泉，足三里，腰夹脊。配合穴以血海、膈腧，疗效确切。

3.4 三焦

三焦是气机升降出入的通道又是气化之所，因此它主持诸气，有着司全身气化的功能。三焦又是水液运行之路，必须经过三焦才能正常地升降出入。水液的运行依赖气的升降出入。三焦所属的脏腑功能失调，尤其是肺脾肾功能失调会影响三焦气机的升降而使决渎失职，形成水液代谢障碍的种种病变。因此治疗水液运行为患的病人可用通利三焦之法来治疗。针灸治疗上就可以选三焦的俞募穴配合辩证后相关的经穴，这样能够取得满意的疗效。

张新普[14]在临床利用调理脾胃气机来恢复水液代谢以治疗属寒湿食滞，困阻脾胃的水液并走肠间之证。针灸穴位就选择使用天枢、足三里、中脘、三焦俞、石门等穴。天枢为大肠募穴，足三里为胃之合穴，中脘为胃之募穴，这3个穴相配能调理肠胃气机。三焦俞及石门为三焦之俞募穴，配合选用能改善水液代谢。三焦俞还能调理气机，使到疾病得到有效明显的改善。邹本领[15]通过诊断确诊其为属阳证转阴，如见三焦气机功能失调、脾虚湿盛、湿气渗入肌肤以及肌肉，治疗上需要对三焦气机进行调理并且调节脾肾功能。这种情况下使用针灸疗法可以选择外关、四渎、石门、足三里、三阴交、肺腧、三焦腧、委中等穴位。治疗上选用补法，足三里是胃之合穴，曲池是大肠合穴，外关为阳维脉，它们主一身寒热。这组穴位配合进行针刺，能够使肠胃气机得到明显的改善。

4 小结

综上所述，邪气相互斗争所发生温病，在《素问·刺法论》原文中提到：“正气存内，邪不可干”。这句话表明正气的强盛与邪气对于人体发生疾病的重要性。在临床上，利用三焦治法，分为上、中、下的。上焦病证是温邪侵犯上焦，治宜选用轻清升浮之品，注意处处顾护正气，以祛邪而不伤正。否则药重则过病所或损伤正气。针灸治疗选用的穴位以肺俞、迎香、大椎、合谷、印堂、上星、足三里最常用。中焦也是脾和胃脏为主，中焦以脾和胃脏为主也是气机升降之枢纽。温邪自上焦顺传至中焦，邪从湿化，郁阻脾胃的运化从而导致气机升降不利,。因此治法上则用辛开苦降的药物，辛温药可化湿解郁，苦降药可清脾胃热，苦辛并用与脾胃升降相合。针灸治疗采用中脘、天枢、足三里、章门、膻中、气海等穴位。温邪郁滞时间太久就会导致病邪深入下焦。因此吴瑭提出了“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”这个概念。肝藏血而肾藏精，又有精血同源这一说法，因此温邪侵入下焦必定会伤及肝肾，耗损精血引起虚风内动，导致下焦病证。在治疗下焦疾病是就需要多选择重镇的药物来潜阳滋阴填精，依靠沉降之性使药效直达病所。若肾虚精亏证，针灸治疗采用穴位以上肢为肩髃、曲池、合谷、颈、胸夹脊等穴；下肢为髀关、足三里、阳陵泉、三阴交、腰夹脊等。