程锦国运用中满分消丸治疗膜性肾病经验介绍

武亚丹 指导：程锦国

浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 325000

程锦国运用中满分消丸治疗膜性肾病经验介绍

武亚丹 指导：程锦国

浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 325000

膜性肾病；中满分消丸；经验介绍；程锦国

膜性肾病是肾病综合征常见病理类型之一，约占原发性肾病综合征的20%～35%[1]，该病大部分起病隐匿，病程缓慢，伴有渐进性肾功能损伤，终末常发展为肾衰竭，甚至危及生命[2]。膜性肾病的病理机制复杂，治疗颇为棘手，目前西医尚不能取得满意的疗效。程锦国，温州中医院主任中医师，从事肾病临床工作30余年，获得浙江省杏林之星、温州市十大名中医等多项殊荣，对膜性肾病的治疗有着独到的见解。笔者曾师从程主任，侍诊案侧，耳濡目染，有所体会，兹将程主任诊治膜性肾病的经验总结如下。

1 病因病机

程主任认为膜性肾病多系肺、脾、肾虚损，三焦水道运行失司，气血运行失常，导致水湿、湿热、浊毒内壅，瘀血内停，精微外泄，其病机可以概括为虚、瘀、湿、热、毒。虚为本虚，以脾肾气虚为本，此乃疾病病机之本，湿热、瘀血内停为标，因本病病程较长，久病必瘀，久病入络，瘀血贯穿于本病始终。膜性肾病的发生发展过程中，本虚与标实之间相互影响、相互作用，正虚易感外邪，脏气愈虚，邪气愈盛，因虚致实，形成水湿、湿热、瘀血、浊毒等实证，实邪反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，从而表现出虚实夹杂、病情反复、迁延不愈的病理特点。

中满分消丸由李东垣所创，载于《兰室秘藏》，主要用于治疗湿热鼓胀，该病多由情志不节、感染血吸虫或酒食过度酿生湿热，再加黄疸、积证等因素，导致肝、脾、肾功能失调，气血、津液相互搏结，以致气滞、血瘀、浊毒停于腹中，因此，湿热鼓胀的病因病机多与湿、热、瘀、虚、毒有关。程主任认为，膜性肾病肺脾肾亏虚，致水液运行障碍，日久蕴生湿热，而湿热胶着日久，易耗伤正气，致正气亏虚。湿热内蕴、瘀阻肾络的病理变化贯穿在膜性肾病发生、发展的始终，因此膜性肾病的病机不外湿、热、瘀、虚、毒。可见湿热鼓胀与膜性肾病有相同的病机，故可用中满分消丸治之。

2 强后天以养先天

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃之气的强弱，影响正气的盛衰和御邪能力。程主任指出在治疗膜性肾病时要重视调理脾胃，这关乎正气的恢复，对扶正治本具有重要指导意义。《医权初编》云：“治病当以脾胃为先，若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏，无益也。”土居中央，灌溉四傍，脏腑百骸皆受气于脾胃而方能强，只有中土健运方能诸气生化不息，精满神充，体健神明。“脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为生化之源，得先天之气也”，脾阳的健运、化生精微，有赖于肾阳的温煦，肾中精气亦赖于水谷精微的培育和充养，二者生理上相互资助，相互促进，病理上相互影响，互为因果。脾与肾两脏关系密切，程主任在治疗本病时治肾而不拘泥于肾，重视调理脾胃，认为补气升阳乃第一要务，培补正气是治疗关键，强调有虚必补，调和脾胃，扶助正气，则可御病邪于外[3]。“存得一分胃气，便留一分生机”，强后天才能更好地养先天。脾胃健运是病变转化的关键因素，一旦脾失健运，升清降浊异常，或内生湿浊，或化为湿热，久蕴成毒。程主任治疗疾病时尤其注重固护脾胃，中满分消丸方中集四苓汤、六君子汤、平胃散等药物，健脾利湿，升阳护胃，通过调整中焦，恢复其斡旋之机，不治肾而肾愈。

3 清利湿热毒邪，使邪去正安

湿热毒邪是影响膜性肾病病情转归的重要因素，湿热毒邪长期留滞体内，易耗伤正气，因此膜性肾病治疗过程中应注意清利湿热毒邪，使邪去则正安。

3.1 调畅三焦气机，给邪以出路

程主任认为膜性肾病的病机复杂，在膜性肾病的发病及整个演变过程中，它的发病机制中以三焦枢机不利为关键，其病机本虚标实，脾肾亏虚为本，湿热、瘀血、邪毒壅滞三焦，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，则当升不升，当降不降，本虚与标实相互影响，导致病情迁延不愈，直至恶化[4]。膜性肾病患者应用激素治疗的很多，但其临床效果不理想，程主任指出：此类患者大多是激素引起体内气机紊乱，升降出入功能失常，导致气血精微变生湿浊、痰瘀。中满分消丸中厚朴、枳实、姜黄苦温开泄，畅调三焦，使气行则水行，黄芩、黄连清热燥湿，与半夏同用，苦辛并进以调升降，顺畅气机，使得湿热之邪得以分消。程主任认为在治疗膜性肾病时，一定要抓住气机壅滞这一关键病机，疏利三焦，使得三焦枢纽得以顺畅，再辅以清热利湿之品，给邪以出路。

3.2 引湿热从小便出

肾虚不能蒸腾水液，膀胱气化不利，使得水液的输布和排泄发生障碍，水湿停聚继而发生各种变证。徐灵胎曾云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热”。湿为阴邪，由于水湿存在，湿热证的形成就有了基础，而肾居下焦，吴昆在《医方考》中说：“下焦之病，责之湿热”，故湿热之证在肾脏疾病极为普遍。中满分消丸既取四苓汤以健脾渗湿，引湿热从小便出，又取四君子汤以补益脾气，运化水湿，脾胃得补，攻邪不伤正，扶正不留邪。程主任强调，膜性肾病乃本虚标实之证，不可一味分利攻逐，应该在培补肾元、健脾益气等补虚治本的基础上予以利尿，否则肾与膀胱之气化不利，非但小便难以排出，反而更伤肾本，与本意背道而驰。

4 重视瘀血病机

程主任认为在慢性肾炎过程中，血、气、水三者是相互影响的，湿热、痰浊、瘀血是膜性肾病迁延不愈之关键所在，活血化瘀应贯彻治疗的始终。

叶天士认为：“初为气结在经，久则血伤入络”，《直指方》云：“气行则血行，气止则血止”、“久病及肾”、“久病致瘀”，可见肾和瘀在病理上密切相关。中满分消丸中活用一味姜黄，意在活血行气，防湿热鼓胀转向血臌。针对膜性肾病，程主任重视瘀血病机，深谙湿热日久会瘀阻肾络，患者病程越久，瘀血征象越明显，因此对膜性肾病患者无论有无临床症状，均需配合活血化瘀治疗。程主任总结膜性肾病瘀血有以下原因：①水停致瘀：水停则气阻，气滞则血瘀；②因虚致瘀：阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去，或脾肾阳虚，失去温煦，日久则寒凝血滞，此为血寒成瘀；③湿热留滞经络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀；④病久不愈，深而入络，致脉络瘀阻。根据患者的具体情况，程主任选择不同的活血化瘀药物，如气虚致瘀者，多选用鸡血藤、当归等益气活血药物；阳虚血瘀，水湿内停者，多加用益母草、泽兰等以活血利水；湿热致瘀者，选用黄柏、漏芦清透瘀热。膜性肾病病程日久，久病入络，非一般活血化瘀之品所能及，程主任善用虫类药，如土鳖、水蛭、地龙、僵蚕等，虫类性善走窜，能入络搜剔，畅通肾络，引诸药直达病所，清除宿邪。

临证中程主任常以中满分消丸为基础方，并进行随证加减，兼腰痛者加杜仲、续断补肾气；兼有四肢不温者加鹿角片、淫羊藿温补肾阳；兼有口苦咽干者加柴胡、黄芩疏利三焦气机；湿浊较重者加薏苡仁、蚕砂、山药补气健脾；兼有水肿者加玉米须、白茅根、车前子、泽泻；如果水肿较甚加防己、甘遂。

5 病案举例

林某，男，58岁，2016年5月1日初诊。双下肢间断水肿5年，加重1月。2011年患者因感冒出现颜面及双下肢浮肿，就诊于某医院治疗，当时查血尿(+++)，尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2.6 g，曾行肾穿刺检查示：Ⅱ期膜性肾病，经西医治疗，尿常规中尿蛋白波动于++～+++之间，本次因患感冒而病情加重就诊于温州市中医院肾内科门诊，尿常规：尿蛋白(+++)，血尿(+++)，24 h尿蛋白定量7.53 g，肾功能正常。诊见面色白，周身乏力，腰酸，双下肢浮肿，小便泡沫多，舌红、苔微黄腻，脉细滑。西医诊断：膜性肾病，中医诊断：水肿，证属脾肾气虚、湿瘀互结，治宜补益脾肾、利湿化瘀，处方：党参、泽泻、漏芦、黄芪各30 g，拔葜、白术各20 g，茯苓、姜黄、姜半夏、枳壳、槟郎、芡实、莲须、秦艽各15 g，陈皮12 g，黄连、附子各6 g。14剂，每天1剂，水煎服。

2016年5月14日二诊：复查尿常规示尿蛋白(++)，血尿(++)，服药后患者双下肢水肿减轻，乏力较前改善，腰酸，尿中泡沫仍存，舌红、苔薄黄，脉弦细。处方：初诊方去槟榔、泽泻，加忍冬藤、续断、杜仲各20 g。30剂，每天1剂，水煎服。

2016年6月14日三诊：2016年6月10号复查尿蛋白(+-)，血尿(++)，24 h尿蛋白定量3.89 g，患者诉下肢浮肿及泡沫尿减轻，舌红、苔薄白，脉弦细滑。处方：党参、、漏芦、黄芪各30 g，拔葜、白术、石苇、山楂、续断、杜仲各20 g，茯苓、姜黄、姜半夏、枳壳、芡实、莲须、秦艽、猫人参、鳖甲各15 g，陈皮12 g，黄连、附子各6 g。30剂，每天1剂，水煎服。3个月后随访，未诉明显不适，水肿及尿中泡沫消失，尿蛋白(-)，血尿(+)，24 h尿蛋白定量接近正常范围，纳可，眠安，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。嘱其继续服中药调理，注意饮食和休息，避免感冒。

[1]章友康，李英．膜性肾病的诊断与治疗[J]．中华肾病研究电子杂志，2013，2(1)：5-10．

[2]Muirhead N．In reply to A perspective from the Baltics regarding the Canadian Society of Nephrology commentary on theKDIGO GlomerulonephritisGuideline[J]．Am J Kidney Dis，2014，64(2)：315．

[3]张卫星，叶人，程锦国．程锦国教授益气升阳除湿法治疗慢性肾炎经验浅谈[J]．中国中医药现代远程教育，2014，12(9)：27-28．

[4]胡振奋，程锦国．程锦国从三焦论治慢性肾脏病的经验[J]．浙江中医杂志，2010，45(1)：16-17．

R692

A

0256-7415（2018）01-0188-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.055

2017-06-13

武亚丹（1988-），女，硕士研究生在读，研究方向：中医肾病。

冯天保，郑锋玲）