阳痿辨治与启阳娱心法
2018-02-14陈云芝朱玉忠
陈云芝，朱玉忠
1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，金融街社区卫生服务中心，北京 100033 2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035
阳痿辨治与启阳娱心法
陈云芝1，朱玉忠2
1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，金融街社区卫生服务中心，北京 100033 2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035
阳痿；证治；启阳娱心法
阳痿属于男性性功能障碍中的一种，指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。据流行病学调查，全世界40～70岁的男性约有52%的人存在着不同程度的勃起功能障碍。据世界卫生组织估计，2025年前后全世界约有3亿男性将患有勃起功能障碍[1]。因此，解决这一常见的难题，必将造福广大的家庭。北京中医药大学附属护国寺中医医院朱玉忠主任医师从事中医妇科、男科临床实践的近50载中，遵循中医学的基本理论，博览古籍，汲取精髓，其对于阳痿的辨治，将启阳娱心法运用其中，疗效甚佳。笔者就阳痿的溯源、病因、病机及相关治法做一介绍，为临床治疗本病提供思路。
1 病名溯源
阳痿，在先秦时称之为“不起”，《内经》称之为阴痿、阴器不用、筋痿。如《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利。”《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。”《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，及为白淫。”清代名医陈士铎著《辨证录》中专立“阴痿门”，对本病进行论治。但此时的阴痿非专指男性勃起功能障碍，阴痿之名亦可散见于女科，容易产生误解、混淆。张景岳在《景岳全书》阳痿病篇提出“阳不举也、阳道不振”，与以前部分医家所述的“阴痿”(女性性机能障碍)相区别，之后命名逐渐统一。
2 病因病机
2.1 古医家观点
2.1.1 《天下至道谈》 马王堆汉墓出土的医书《天下至道谈》认为性功能早衰的原因为“猝而暴用，不待其壮，不忍两热，是故亟伤”，即急促而频繁的房事会严重损伤身体，这是对阳痿最早的病因学认识。同时认为：“怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也”，指出阴茎不大、不坚、不热的原因在于肌气、筋气、神气不至，这是有关阳痿病机的最早论述。
2.1.2 《内经》 肾与阳痿发病。如《素问·痿论》曰：“入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿。”认为房室不节，可致肾精亏损、虚热内生，致阴血亏虚，宗筋驰纵是阳痿的主要病因，为之后阳痿从肾论治奠定了基础。秦汉至金元时代对阳痿的治疗原则以滋补肾阴为主。
肝与阳痿发病。如《灵枢·经筋》曰：“足厥阴……；其病……阴器不用，伤于内则不起。”《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿……；筋痿者，生于肝，使内也。”这为后世医家从肝论治阳痿奠定了理论基础。
此外，外邪入侵或气血不足均与阳痿发病有关。如《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。”《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利。”这些观点对后世临床均很有启发。
2.1.3 《诸病源候论》 巢元方在《诸病源候论》中载：“肾开窍于前后二阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。阴阳衰微，而风邪入于肾经，故阴不起，或引小腹痛也。”治疗阳痿其主张以补肾为主，书中记载了不少补肾壮阳的药物及方剂。
2.1.4 《格致余论》 朱丹溪在《格致余论》中认为“阳有余而阴不足”，人体阴血最易耗伤，故对阳痿的治疗主张滋阴清热，创大补丸以补肾水、降虚火，其理论影响了对后世阳痿的治疗。
2.1.5 《景岳全书》 张景岳在《景岳全书》中精辟地论述了阳痿的病因病机：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证；亦有湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为痿弱者。譬以暑热之极，则诸物绵萎。经云：壮火食气，亦此谓也。然有火无火，脉证可别。但火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”并将其分为三型治疗：阳痿证属命门火衰、精气虚寒者，选用右归丸、赞育丹等温阳之方；属于思虑惊恐，导致脾肾亏损、脏腑精气不足而致阳痿者，必须培养心脾，方选七福饮、归脾汤以补精气；属肝肾湿热，侵及阴器，宗筋弛纵，导致阴器不用者，治法宜用苦味药物清火以坚肾，虚火又宜滋阴以清火，方宜选滋阴八味丸、丹溪大补阴丸及虎潜丸等方。
从以上古代文献记载来看，阳痿的病因主要有：情志因素，包括思虑过多，忧愁、郁怒、惊恐等；外感六淫之气，尤其寒、热、暑、湿均可致阳痿，并强调房事不节，纵欲房劳等是造成损精伤阳而致阳痿的重要因素。并强调不良的生活习惯，如酗酒、过食肥甘厚味及劳力过度、思虑过度等因素亦常易导致阳痿。陈何亮[2]、秦国政[3]等研究古代文献显示：从肾虚立论者占28.57%；从肝立论者占11.11%；从多因立论者，占0.79%，而多因立论者，绝大多数的医家认为阳痿的发生与肾的功能失调密切相关。
2.2 现代中医观点
现代中医学认为，本病的病因为情志刺激、不良方式的性生活、不良生活习惯、久病体弱、先天禀赋不足、年高身体机能衰弱、跌扑损伤宗筋、六淫侵袭、各种疾病影响及服用药物的作用等。从病机来看，肝郁和肾虚为基础病机，而血瘀、痰浊、湿热是各种病因病机的继发病理因素，继而可再次加重阳痿的病情。从发病脏腑来看，阳痿发病与五脏六腑都有一定的相关性，其中与心、肝、肾三脏密切相关，临床可灵活调治[4]。如秦国政等[5]根据1 564例横断面研究样本和962例阳痿病例对照研究样本进行阳痿流行病学调研，认为阳痿的发病规律较之古代发生了明显变化。病因方面：据相关统计房劳损伤已不再是阳痿的主要原因，情志因素则占据主要部分并且有逐年上升趋势，同时不良生活习惯也是重要影响因素。病机方面：从古代虚多实少向现代实多虚少转变，脏腑功能改变由肾气亏虚为主向以肝肾为中心而涉及其他脏腑转变；现代阳痿基本病机是肝郁、肾虚、血瘀，肝郁是阳痿的病理特点，肾虚是阳痿发展的必然趋势，血瘀则是各种因素的最终病理趋势。但是，随着社会和中医学的发展，肾虚已不是当今阳痿的主要病机，其病因规律也发生变化，情志变化成为现在阳痿主要发病学基础。王琦等[6]经多中心的临床试验表明，阳痿的基本病理变化是肝郁、肾虚、血瘀。
3 启阳娱心法治疗阳痿
3.1 阳痿与启阳娱心法
综上所述，心肝肾三脏的功能正常与协调是阴茎勃起的关键，脏气充足“三至”则阴茎可壮大、发热且能持久，并以阴茎充血发红、勃大、坚挺、温热为“男候四至”[7]，作为性欲冲动的表现。笔者认为，当今社会，阳痿的发生又与肝关系最为密切。足厥阴肝经绕阴器，抵少腹，其经、筋、别等均与外肾直接相通；肝主筋，主藏血，调节血流向和血流量；肝体阴而用阳，为气血调节之枢；肝主疏泄，通利经脉，辅助心神使得精神情志调畅，助脾运化水谷精微以化生气血。且乙癸同源，肝血肾精，互资互化，荣损与共，血足则精旺。故肝气升发、心情愉悦，才能产生性欲和性感觉；精气布散、肝血濡筋、相火鼓动方可宗筋振奋。故肝血充盈为宗筋勃起之基础，肝气条达充盛是勃起的动力。
有调查显示，在阳痿的诱因中，77.56%属于心理性因素。尤其青壮年患者，大多与情志有关[8]。若情志不遂、抑郁忧虑，或突因事体受挫而郁怒、焦虑或新婚首交失败而恐惧，七情过激均可心神失调、情志内伤致气机紊乱、气血失调而肝郁气滞，疏泄不利，则心神不宁、情志抑郁、性欲低落；肝血不足、血不濡筋以致阴器失养，致阳萎不举。加之素有酒醉入房、迷恋手淫、贪欢纵欲引起肾精耗损，或超龄晚婚、幽闭久旷而成肾精滞或肾精瘀[9]，精亏则气少，皆致肾气渐虚，更加重阳痿。
笔者认为，在“情志变化成为现在阳痿主要发病学基础”的前提下，临床治疗阳痿时应用疏肝益肾宁心之法，即启阳娱心法，于今之人，可收佳效。
3.2 启阳娱心法方药证治
启阳娱心法渊源来自于《辨证录》卷九之启阳娱心丹，治疗志意不遂、阳气不舒、心火抑郁而不开、肾火虽旺而不应之阳痿而设。功能：益肾疏肝，壮胆宁神。主治：胆虚惊恐伤肾证，阳痿不振，举而不刚；抑郁忧闷，心包闭塞，心悸易惊，胆怯多疑，夜多恶梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。基本方：菟丝子20～30 g，柴胡6 g，白术、党参各20g，白芍、茯神(或茯苓)、当归各10g，山药30 g，炒酸枣仁15 g，远志、石菖蒲各6～9 g，神曲9 g，橘红 6～20 g，砂仁3 g，甘草 3～6 g。每天1剂，水煎，早晚分服。方中菟丝子辛甘，补肾益精；柴胡苦辛，入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸苦，养血敛阴柔肝缓急，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；当归甘辛苦温，养血和血；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；木郁不达致脾虚不运，故以白术、山药、党参、神曲、甘草等益气健脾和胃；橘红、砂仁理气化湿醒脾；茯神、远志、酸枣仁、石菖蒲宁心安神。诸药配伍，共奏疏肝宁心、益肾治痿之功，主治以肝郁肾虚为基本病机之阳痿。
4 结语
关于阳痿的论治，古现代均研究众多。古代医家认为阳痿病位多在肾，病性多虚、多寒，这是与古代的生活条件、生产力水平密切相关的。而在现代，生活压力，情志因素导致了这一时期阳痿的发病，有其自身的特点，即其证型以肝郁为主，当然肾虚、血瘀在发病中也依然重要。
[1]Hatzimouratidis K，Amar E，Eardley I，et al．Guidelineson male sexual dysfunction：erectile dysfunction and prematureejaculation[J]．European Urology， 2010， 57(5)： 804-814.
[2]陈和亮．阳痿发病论[J]．陕西中医函授，2002，22(2)：8-10．
[3]秦国政．古代中医辨治阳痿的文献研究[J]．南京中医药大学学报，1999，15(5)：311-314．
[4]李柳骥，严季澜．阳痿病因病机述略[J]．吉林中医药，2011，31(9)：819-821．
[5]秦国政，骆斌．勃起功能障碍中医体质学规律研[J]．北京中医药大学学报，2005，28(4)：74-76．
[6]王琦，倪平，吴卫平，等．疏肝益阳胶囊治疗勃起功能障碍的作用机理研究[J]．中国中药杂志，2005，30(1)：58-62．
[7]王明辉．中医性医学[M]．武汉：湖北科技出版社，1989：51-52，179，55．
[8]秦国政．郁是阳痿发病学的重要环节[J]．云南中医学院学报，2001，21(4)：30．
[9]王琦，秦国政．现代中医男科荟萃[M]．北京：华夏出版社，1990：16，65．
R255.6
B
0256-7415（2018）01-0162-03
10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.044
2017-06-07
北京市西城区中医药传承工程资助项目
陈云芝（1982-），女，主治医师，研究方向：中医妇科、男科。
冯天保）
