微针刀治疗膝关节骨性关节炎机理初探

王玲，李正祥，李秀彬，王海梁，柯奇朝，周贤华

1.上海中医药大学，上海 200135 2.浙江省温岭市中医院，浙江 温岭 317500 3.浙江省三门县人民医院，浙江 三门 318000

微针刀治疗膝关节骨性关节炎机理初探

王玲1，李正祥2，李秀彬2，王海梁2，柯奇朝2，周贤华3

1.上海中医药大学，上海 200135 2.浙江省温岭市中医院，浙江 温岭 317500 3.浙江省三门县人民医院，浙江 三门 318000

膝关节骨性关节炎；微针刀；作用机理

膝关节骨性关节炎(Keen Osteoarthritis，KOA)是一种以软骨和软骨下骨发生退行性改变的关节疾病。本病主要临床表现为膝关节的疼痛、功能活动受限，严重者可出现膝关节内、外翻畸形及行走困难等。KOA属中医学痹证范畴。基于经筋“束骨利关节”理论，KOA也可归属于经筋之病。目前中医在治疗KOA方面，不仅仅局限于内服药，还有许多外治法，且疗效显著。微针刀作为一种新型治疗工具，对KOA引起的疼痛状态及功能障碍均能明显改善。微针治疗本病，既有针刀医学的切割机理，也有针刺医学的调整机理。笔者就其治疗KOA的作用机理从中西医两个方面探讨如下。

1 中医方面

1.1 点刺阿是穴，调和气血、活血止痛

阿是穴系指与病痛局部或与病痛有关的压痛点。它是腧穴的一种，也是微针刀疗法的常用作用点。阿是之称见于唐代的《千金方》中，溯本求源乃始于《内经》所言之“以痛为腧”。“不通则痛”是中医对疼痛病机的认识，不通之处，往往是阿是穴所在，通过点刺阿是穴，能够直达病所，疏经止痛。由此可见，点刺阿是穴，可快速达到通经活络、通则不痛的目的。现代研究表明，针刺阿是穴可以减少外周血液中致痛物质的堆积，提高痛阈，从而达到止痛效果[1]。Nanna Goldman等[2]研究表明针刺可以促进机体局部释放腺苷作用于腺苷A1受体而发挥镇痛作用。章小平等[3]认为通过针刺阿是穴，可通调脉道，促进气血循环，减轻疼痛。彭勤建[4]认为阿是穴是通过疏通经络、调和气血，使经络“通则不痛”而取效的。朱初良等[5]研究发现，针刺局部能促使炎症致痛物质如组织胺、前列腺素E2、5-羟色胺、去甲肾上腺素的减少，以及镇痛物质β-内啡肽抗血清的增加。

1.2 浅刺皮部，舒筋通络、扶正驱邪

微针刀疗法进刀深度不超过0.5 cm，处于浅筋膜解剖层，相当于中医的皮部浅刺疗法。浅刺疗法早在《灵枢·官针》篇中就有记载，扬刺、毛刺、半刺和直针刺等均属于皮部浅刺法。关于浅刺疗法的机理，中医学认为，经络系统联络五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨，浅刺疗法以经络理论为指导，可以激发人体正气，舒筋通络，扶正驱邪。《素问·皮部论》中载云：“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然。”说明皮部是依据十二经脉在体表的循行范围而划定的体表分区。由于络脉-经脉-脏腑之间相互关联，三者共同构成一个有机的整体，故可以通过治疗皮部从而影响到相应的经络和脏腑，起到协调脏腑功能而达到防治疾病的目的[6]。现代医学研究认为，皮肤是人体最大的免疫器官，不仅具有防御免疫功能，还参与机体免疫细胞的激活及皮肤免疫应答的全过程，在应激后可以通过释放前列腺素、细胞因子及趋化因子等激活免疫细胞，最终发生免疫应答[7]。Schmidhuber S等[8]研究表明，皮肤含有丰富的神经末梢，分泌神经肽可以影响活化的免疫细胞，承载了皮肤免疫系统以及感觉神经和自主神经之间的联系，参与超敏反应所引起急慢性炎症。郑松等[9]研究发现，皮肤含有丰富的筋膜结缔组织，是人体与外界环境之间的重要屏障，具有独特免疫功能并与全身免疫系统关系密切。胡天烨等[10]研究表明，浅刺皮部可以激发人体的卫气，使卫气聚集到病邪侵入处，驱邪外出。

2 西医方面

2.1 对膝关节周围局部松解，调整生物力学

现在很多学者认为，下肢力学轴线的改变与KOA关系密切。下肢力学轴线正常是关节面应力分布均匀的前提条件，轴线歪斜将会导致关节面的应力分布不均匀，因而形成KOA[11]。微针刀疗法起效的核心理论是改变软组织中力学平衡失调，从软组织损伤患者的功能障碍的角度来诊断疾病，以“拉杆理论”“弓弦理论”“杠杆理论”“链条理论”四大理论为指导，来确定治疗部位，将深层的病变提到表浅部位来进行切割松解。杨永晖[12]认为，造成KOA力学平衡失调的主要原因是膝关节周围软组织起止点的粘连、挛缩和瘢痕，打破了膝关节的力线平衡，使膝关节内部产生了高应力点，从而造成骨质增生、关节错位和关节间隙变窄等。而微针刀可以通过切割应力集中的纤维，松解粘连部分的炎性筋膜，使卡压的血管得以释放，代谢产物也随之被血流带走，加快炎症的消除，使痉挛的组织恢复正常的张力[13]。曾贵刚等[14]认为KOA疼痛与局部软组织张力关系密切，而微针刀可以通过浅筋膜的松解，使肌肉软组织内压减轻，降低筋膜张力，消除其对神经血管的压迫或牵拉，缓解疼痛，恢复膝关节的力学平衡。

2.2 降低炎症因子水平，抑制炎性细胞因子表达

目前，经实验或临床研究发现，与骨关节炎发病相关的细胞因子有10余种。这些细胞因子可分为促分解因子、促合成性因子和调节性因子等几大类。在这几类细胞因子中，白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)是骨关节炎发病过程中作用最显著的细胞因子[15]。一般来说，TNF-α引起急性炎症的发生，IL-1则在炎症的维持以及软骨的破坏中起到重要作用；两者不仅引起软骨基质的破坏，还可以抑制基质的修复。而IL-6则具有刺激软骨分解与合成代谢的双重作用。Lin M等[16]通过实验研究发现，针刀疗法可以通过降低IL-1β、IL-6和TNF-α的水平含量来抑制炎性细胞因子的表达。钟亚彬等[17]研究表明，软组织损伤后TNF-α和IL-6诱导成纤维细胞的增生，在损伤部位形成粘连和瘢痕组织，造成局部的动态平衡失调，同时加重周围无菌性炎症的情况。而针刀局部松解可以剥离软组织粘连及瘢痕，改善局部的微循环，从而改变局部组织的缺血、缺氧状态，促进IL-6和TNF-α等炎性物质的吸收，使局部的无菌性炎症代谢消除，恢复动态平衡。

2.3 抑制软骨细胞凋亡，改善软骨代谢

一般认为，关节软骨是KOA最早发生病变的部位。关节软骨的退行性改变及破坏是其基本病变。最早期的病理变化是关节软骨表面的胶原纤维出现退化，软骨负荷面变薄，可见龟裂、粗糙不平。卢笛[18]研究表明，针刀疗法可以缓解关节软骨的退化，提高和维持膝关节的功能。张丽萍等[19]认为，膝关节周围软组织的损伤导致膝关节力学平衡失调后，力学信号刺激软骨细胞膜上的信号传导因子整合素，启动软骨细胞内一系列的生化反应，最终造成软骨基质的病变；而针刀松解法可以通过对软组织的松解，调节膝关节内部压力，从而提高软骨整合素β1(Integrin β1)基因和蛋白的表达水平。梁楚西等[20]研究表明，针刀疗法通过对膝关节周围软组织的松解，可以调整关节的力学平衡，使整合素介导的力学信号发生扭转，提升Integrin β1蛋白的表达水平，通过对软骨力学环境的改善又可进一步下调MMP-3蛋白的表达来阻抑软骨细胞外基质Ⅱ型胶原(ECMCol-Ⅱ)及聚集蛋白聚糖(Aggrecan)的降解，使之更接近于正常水平，从而延缓软骨的退变与关节的损伤。

2.4 改善血液流变性质

薛爱荣等[21]研究表明，微针刀疗法可以对血液和淋巴循环产生积极的促进作用，改善病变组织的营养供应，促进病变组织新陈代谢能力的提高，加快病变组织的恢复，达到治疗疾病的目的。胡波等[22]研究表明，针刀疗法可以降低血清和肌肉组织中的5-羟色胺和前列腺素E2，从而减轻局部的炎症反应，改善疼痛。吴绪平[23]认为，针刀对病变组织进行松解，可以通过调节毛细血管的通透性，改善微循环，来改善组织的缺血、缺氧状态，从而促进局部炎性物质的吸收，达到减轻或消除膝关节的炎性反应和水肿的目的。针刀疗法还具有一定的修复作用，在治疗过程中对软组织进行松解时，被针刀切断的部分肌纤维逐渐重新长出，并形成新的肌纤维。同时，可以对筋膜及韧带伤口予以填充修复[24]。

3 结语

近年来，由于微针刀疗法的临床显著疗效而研究者增长很快，治疗机理的研究也不断深入。但由于运用时间不长，缺乏大数据的临床观察，机理尚不够确切，缺少相应的实验室检查。在临床实践中，具体的治疗方法缺乏明确的方案，疗效的评定等也缺少严格、统一的标准。而且有少数病人反映微针刀治疗过后病情容易反复，故需我们投入更多的时间和精力，做进一步的研究。

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R684.3

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0256-7415（2018）01-0165-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.045

2017-05-22

王玲（1990-），女，中医师，研究方向：脊柱相关疾病的针灸治疗。

李正祥，E-mail：13906561011@126.com。

冯天保）