胃癌手术获取足够淋巴结的临床意义及研究进展

王永锦 综述，缪 巍 审校

(1.青海大学,西宁 810000;2.青海大学附属医院，西宁 810000)

胃癌是世界范围内较常见的消化道恶性肿瘤，在现有恶性肿瘤排行中，其发病率高居第5位，而病死率位居第2位[1]。据国家肿瘤中心相关数据统计，2012年我国的胃癌新发病例数已经达到42.4万，病死例数约29.8万，严重影响我国疾病负担，在农村较为突出[2]。在临床上，由于胃癌症状不典型，确诊的病例大部分处于进展期，因此其预后较差，报道的5年生存率仅仅为27.4%[3-4]。淋巴结转移是其常见转移途径，亦是严重影响预后的重要因素，所以行规范的D2淋巴结清扫术仍是治愈本疾病的标准治疗手段，而术后淋巴结的转移情况是临床分期和预后评估的重要指标，不仅可以评估手术质量，亦可以指导术后辅助治疗，所以尽可能全面及足够从手术标本获取淋巴结才能提高临床分期和预后评估的准确性，为此胃癌术后获取足够淋巴结意义重大[5]。现将国内外关于胃癌手术获取足够淋巴结的临床意义及相关研究进展综述如下。

1 淋巴结数目是术后分期及预后评估的重要指标

到目前为止，以阳性淋巴结数为主的N分期一直被认为是胃癌最佳的预后评估和分期方式[6]。经历了UICC/AJCC第5、6版TNM分期系统的证实和改进，现行的第7版TNM分期是较为适合的预后评估和分期方式，亦是评估术后患者生存时间的最佳方式。随着研究的进展，阴性淋巴结在胃癌的预后评估中也突显出重要的价值。2010年研究发现，在阴性淋巴结数目增加的同时，相应患者的中位生存时间也会延长，故得出结论：阴性淋巴结数目与患者的生存期之间呈正相关，因此也可以将阴性淋巴结数目作为患者预后评估的指标[7]。2016年的研究组再次提出了阴性和阳性淋巴结数目比值用于患者预后的评估，研究发现对于淋巴结阳性(pN1-3)胃癌患者，与其他临床病理指标相比，该比值更能准确反映患者在术后生存期上的差异[8]。所以，阳性及阴性淋巴结数目在胃癌的术后分期及预后评估中占据很重要的地位。

2 淋巴结清扫数目的最低要求

2009年发行的第6版UICC胃癌TNM分期指南中指出，胃癌根治术后的淋巴结数目大于15枚才能准确进行N分期，而NCCN指南也提出了清扫淋巴结数大于15枚的最低要求[9]。需要注意的是，胃的切除方式不同，淋巴结清扫的范围及数目可能不同，LU等[10]研究显示，对于全胃切除后清扫淋巴结数大于21枚，而远端胃切除需大于15枚才能更利于预后评估。2015年的一项研究也分析证实，对于pT1N0M0的早期胃癌患者清扫淋巴结数目需要大于15枚，而对于无淋巴结转移的pT4N0M0的胃癌患者清扫数目需要大于35枚才能确保准确评估患者的预后[11]。2016年一项胃癌大数据研究得出结论：为确保准确评估患者的预后及降低分期的迁移，对于淋巴结转移阴性(pN0)的胃癌患者清扫数目最低要求为15枚，而对于淋巴结转移阳性(pN1～3)的患者清扫最低要求为35枚。2017年最新版TNM分期系统再次着重强调获取足够数量淋巴结的重要性，并指出为了更加准确的分期及预后评估，清扫淋巴结数最好大于30枚的要求[12]。因此，标准的淋巴结清扫和足够的淋巴结检出数目才能提高术后N分期和预后评估的准确性。

3 淋巴结清扫数目与预后的关系

近年来多项研究结果也显示，胃癌手术后淋巴结的检出数目与患者的总体生存期呈正相关趋势，即检出清扫淋巴结数目越多，预后越好[13]。JIAO等[14]研究显示，对于手术后淋巴结转移阴性的患者预后评估时，淋巴结清扫数目大于15枚的预后明显优于不足15枚的。KIM等[9]研究也发现：对于胃癌根治术后的生存期(中位生存期、无病生存期及复发后的生存时间)，清扫淋巴结数目超过15枚的患者明显获益；同时也发现，在不考虑淋巴结转移时，阴性淋巴结数目决定患者的预后，其中阴性淋巴结数目>36枚患者5年生存率可高达90%以上，而淋巴结数目在0～1枚的生存期均小于5年[15]。SMITH等[16]也研究发现，从任何层面分析，获取的淋巴结数目越多，患者的预后越好。因此，胃癌淋巴结清扫数目与预后关系密切。

4 淋巴结清扫及检出的影响因素

影响淋巴结清扫和检出数目的因素较多，包括手术清扫淋巴结的范围和方式、患者及肿瘤因素、术后病理诊断等[17]。在手术相关因素中，主刀医师的资质和手术技术将直接影响淋巴结的检出，而腹腔镜或机器人等微创手术对比开放手术在淋巴结清扫数目方面无差异[18-19]。KODERA等[20]研究显示，肥胖或体质量指数将会影响淋巴结的检出，因为肥胖不仅会增加手术的难度，而且也导致术后淋巴结分拣的困难。年龄及性别不影响淋巴结的检出[21]。而以肿瘤侵犯深度为标准的T分期则是影响淋巴结的重要因素，随着T分期的增加，检出数目也会相应增加；虽然术前新辅助化疗能降低T分期，但研究显示不影响淋巴结的检出[22]。在诸多因素中，术后病理诊断依然是最重要的因素之一。其中，寻找和辨认淋巴结是病理学诊断的一项非常重要的步骤，而目前淋巴结地寻找主要还是以传统的触摸法为主，但是该方法容易发生遗漏。此外，术后病理分检淋巴结亦是重要的因素之一，术后病理医师需要从手术标本中尽可能彻底全面地寻找并检出淋巴结，经病理学证实后才能明确淋巴结转移与否[23]。但是由于病理科医师对于手术及术后淋巴结分拣等经验不足或迫于完成任务不能完全拣出所有淋巴结，必将会造成淋巴结检出数目的减少[17]。

5 淋巴结检出方法的探索

由于传统的触摸法容易遗漏，故研究者从未放弃探索检出或示踪淋巴结的方法[17]。近年来，逐渐出现了脱脂技术、亚甲蓝染色技术及纳米碳技术，卢昕等[24]研究显示，这些技术虽然能提高淋巴结的检出数目，但是因操作繁杂、费用高的弊端，在临床上应用及相关研究较少，故未广泛开展。我国及一些欧美国家主要是由病理科医师完成淋巴结寻找和诊断工作，而日本于1996年就开始由外科手术医师参与完成[25]。BUNT等[25]研究发现，欧美国家的术后淋巴结检出数目与日本差距较大(日本淋巴结检出数目在100枚左右)，因此提出术后由外科医师参与淋巴结的分拣工作。国内许多中心也尝试手术结束后由外科医师行体外淋巴结的分组，不对各组淋巴结进行逐一拣出，而由病理科医师再分拣，但检出数目结果较好。2016年天津肿瘤医院胃癌外科团队率先提出了于手术结束后由外科医师即刻进行体外淋巴结分拣(分组并逐一拣出)，并逐渐推广，但具体临床学价值由于数据不充足尚未得出结论。解放军总医院普外科团队亦正在开展术后医师分拣淋巴结的研究，尚未得出最终结论[17]。

综上所述，胃癌术后获取足够的淋巴结数目才能提高术后分期和预后评估的准确性，但是如何才能获取足够的淋巴结？不仅要完成规范D2淋巴结清扫的胃癌根治手术，同时应开展精准的术后淋巴结分拣及病理诊断。目前，国内外有许多研究在探讨淋巴结的检出方法及流程，但尚未达成统一共识。行淋巴结的示踪、标记或术后外科医师行体外淋巴结的精细分拣或将明显增加淋巴结的检出数目，但需要相关大样本研究进一步证实后并形成统一的操作规范。