遗体捐献者病案库的建立及应用

沈良华 姜华东 顾传龙 叶小康 凌树才

(浙江大学基础医学院, 杭州 310058)

病案资料是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观而完整地记录了患者的既往病史、发病情况、诊疗经过、治疗效果及疾病的转归过程,是医学科学的最原始档案材料,也是医院的教学和科研工作的基础资料,对于提高医院的诊疗水平和临床对疾病的研究水平具有重要的参考价值[1,2],因而受到各级医疗机构的高度重视,并将病案资料的管理情况作为医院评估的重要指标之一。

病案资料对于医学院校局部解剖课程的学习同样具有非常重要的作用。在既往的局部解剖教学中,我们经常会在尸体解剖的过程中发现遗体上的某些器官上存在着不同类型的病灶,但是遗憾的是由于遗体的病案资料通常不完善甚至缺乏,无法获知所见的病灶是什么疾病,因而无法组织学生进行针对性的病例讨论,使宝贵的尸体资源得不到充分利用。据了解,上述情况在国内医学院校中普遍存在,究其原因可能是传统上的人体解剖教学课程注重的是学习正常的人体结构,而对疾病状态下人体结构的变化往往不太强调,这种观念和现阶段新的教学理念相悖。目前国内许多医学院校都在尝试让学生早期接触临床,在解剖教学改革也开始注重与临床应用相结合[3,4]。因此,尽快建立适合解剖教学用的遗体病案库是当务之急。近年来浙江大学医学院在接受遗体捐献的同时,开始对捐献者的病案资料进行收集、整理和建库,目前已经收集了典型病案112例,并在局部解剖教学中开始利用病案资料组织课堂讨论,有效地激发了学生的学习兴趣,活跃了课堂气氛,取得较好的学习效果。

鉴于目前国内期刊上尚未见到如何建立遗体捐献者病案库方面的报道,本文将介绍本单位建立遗体捐献者病案库的情况,供各位解剖学同仁参考。

1 遗体病案资料的采集

遗体病案资料的采集至关重要,我们参考医院建立病案的经验[5]进行资料采集,根据教学和科研的需要,优先选择有客观病史、体格检查及其它辅助检查的病例。要求遗体捐献志愿者在填写遗体捐献登记表信息时,除了填写一般信息外,有住院史的需将出院小结复印一份给我们存档。在接受捐献遗体时,我们会提前与家属联系,请求保留捐献者的病案资料的复印件。如果捐献者是在医院死亡的,我们会在家属的协助下,请主管医生打印或复印一份住院记录及死亡小结。为了避免日后的法律纠纷,在上述资料采集的过程中,我们会告知遗体捐献者及其家属,采集的病案资料仅用于教学及科学研究,并承诺保护其隐私权,同时与遗体捐献志愿者及其家属签署相应的知情同意书。

病案的收集主要包括如下几方面信息： (1) 一般情况: 主要包括姓名、性别、年龄、饮食习惯、有无不良习惯(吸烟史、饮酒史、吸毒史)、长期用药史以及手术史、医院给出的最终诊断及死亡原因；(2) 既往病史: 有无传染病史、地方病史、职业病史、外伤史以及有无家族遗传性疾病;(3) 辅助检查资料: 有无X光片和CT检查资料;(4) 病史摘要: 根据遗体捐献者的病案资料进行总结,其内容包括一般情况、发病原因、诊疗经过、辅助检查结果、最终诊断以及死亡原因。

2 遗体病案资料的整理及建库

2.1 遗体病案资料的分类存档

根据捐献者的疾病诊断,按照系统疾病(运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、心血管系统、神经系统)分类存档。要求在病案资料存档时一式两份,放在两个不同的地点,由专人负责保管。为了保障原始病案资料的安全,要定期进行清洁、通风、防霉、防蛀及防火检查。

2.2 建立电子遗体病案库

为便于查阅,对病案资料进行扫描,将电子文档录入电脑并做好备份,以防止意外损坏。

2.3 遗体病案资料的质量控制

要组织解剖学教授对病案资料进行定期审核,及时发现病案建库过程中存在的问题,以便及时纠正。

3 遗体病案资料库的应用

3.1 用于局部解剖学教学

目前本校用于医学生局部解剖的尸体全部来源于遗体捐献,为收集病案资料提供了条件。解剖技术员在给实验室配备局部解剖尸体标本时,要根据遗体病案库的信息将患有不同疾病的遗体进行合理配置，并在上课前将遗体病案的信息提供给任课老师,以便他们在局部解剖教学中可以结合遗体捐献者的病案资料进行讨论,激发学生的探究心理,使课堂教学更为生动。例如,有的遗体捐献者生前患有肺心病,在解剖时可以观察到心扩大,可以引发学生思考患者有无吸烟史？是否患过老慢支？心为什么会扩大？而遗体捐献病案资料会有助于分析,得出正确的结论。

3.2 积累典型的解剖教学案例

在遗体捐献病案库的实际应用中,如果遇到病案完整,且与解剖过程中发现的病灶相吻合,则将其作为典型案例保存下来,为今后的解剖课堂教学讨论积累资料。

3.3 人体病理示教标本的收集

当解剖时发现病变器官,就可以参照病例资料进行诊断,不仅让学生正确了解疾病器官的大体改变,还可以把病理标本完整的保存下来,供病理课程教学使用。

3.4 根据捐献者生前疾病诊断有无传染性疾病,提前做好必要防护措施

捐献的遗体接运到医学院之后,首先要进行灌注防腐,如果事先采集的病案资料表明捐献者生前患过传染性疾病,实验室老师在对遗体进行防腐处理时就应认真做好防护措施,避免自身受到感染。同时对尸体要进行专门的消毒灭菌处理,并且单独存放,防止病菌扩散。为安全起见,这类尸体标本经特殊处理后仅用于制作解剖瓶装标本,不用于局部解剖学课程教学。

在遗体病案的收集过程中也曾遇到许多的困难,例如有的捐献者生前病案资料已丢失,还有少数捐献者家属对提供病案资料不予配合,另外有的医院不允许复印病案资料等等。这就需要事先做好大量的沟通工作,取得他们的理解和支持,最终才能完成遗体捐献者病案收集工作。我们坚信,坚持不断地进行遗体捐献者病案库的建设,将会促进人体解剖教学及教学改革工作的开展,提高教学质量。