视频辅助下肛瘘切除术研究进展

谢 强综述，张宏宇审校（重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆400016）

肛瘘是一种常见的肛周疾病，难以自愈，常采用手术治疗。单纯性肛瘘采用单纯瘘管切开即可取得较为满意的疗效。复杂性肛瘘手术方式多种多样，包括瘘管切开挂线术、皮瓣移行修补、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、生物治疗、视频辅助下肛瘘切除术（VAAFT）等。其中，VAAFT具有对瘘管的可视性、不损伤肛门括约肌功能、不影响外观、术后恢复快、一期治愈率高等优点，临床应用日益广泛。本文对VAAFT研究进展做一综述。

1 肛瘘的定义与分类

肛瘘是指肛管直肠周围间隙感染、损伤、异物刺激等病理因素导致的肛管周围肉芽肿性管道，由内口、瘘道及外口三部分组成[1]。依据外口数量（1个，或2个及其以上）及瘘管走行（是否超过肛直环平面）可分为低位单纯性、低位复杂性、高位单纯性和高位复杂性4种[2]；依据瘘管与括约肌关系分为括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外（前两类占绝大多数）4类[3]。我国肛瘘发病人数占肛肠疾病发病总人数的0.1%，男、女性患病率相当[4]。

2 VAAFT的提出

复杂性肛瘘由于具有瘘管走形复杂、位置较深、与肛门括约肌关系复杂等特点，是肛门周围良性疾病中的难治性疾病。复杂性肛瘘通常采用手术治疗方可治愈，但传统的手术方式在治愈率、复发率、术后疼痛及肛门失禁率等方面难以同时得到满意的结果。受膀胱镜临床应用的启发，MEINERO等[5]学者于2011年首次提出了VAAFT，用于复杂性肛瘘的微创治疗。因VAAFT具有术中对瘘道的可视性、不损伤肛门括约肌、术后不发生肛门失禁等优势，逐渐受到广泛关注。

3 VAAFT手术方法

VAAFT手术步骤主要分为两个阶段[5]：诊断阶段主要是经外口置入肛瘘镜，探查瘘道情况，找到正确内口，并通过视频系统反映到视频显示器上；诊断阶段充分的探查可发现隐匿的瘘道或脓腔，冲洗液的浸泡可使瘘道壁上坏死的组织变得松软，便于手术阶段彻底清除坏死组织；治疗阶段主要是通过电灼、搔刮、冲洗等破坏、清除坏死的瘘管组织，并选择合适的方式关闭内口。彻底清除坏死组织及彻底关闭内口是VAAFT手术成功的关键。不同的术者对瘘管坏死组织的清除方法大同小异，但内口关闭方式存在明显差别。

4 VAAFT临床研究

MEINERO等[5]在2006年5月至2011年5月应用VAAFT治疗98例（男71例、女27例，平均42岁）复杂性肛瘘患者（排除克罗恩病），其中69例（70.4%）在VAAT术前已接受5次以上手术治疗。术中诊断阶段发现高位经括约肌间瘘管74例（75.5%），括约肌外瘘管9例（9.2%），括约肌上瘘管6例（6.1%），马蹄形瘘管9例（9.2%）；单一瘘管91例（92.9%），2条及以上瘘管7例（7.1%）；16例（16.3%）内口在肛管上，73例（74.5%）内口在齿线上，9例（9.2%）内口在直肠上；81例（82.7%）内口位置在5 min内就发现了，17例（17.3%）通过肛瘘镜的光源在直肠内找到。内口通过皮瓣移行、闭合器、缝线结扎等方式关闭，瘘管及外口开放引流。手术时间30 min至2 h不等，有明显的学习曲线规律，术中出血极少。所有患者均在手术当天出院，术后48 h视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分平均 4.5分；术后1 d，49例（50.0%）需口服止痛药，20例（20.4%）术后4 d仍需口服止痛药，术后1周无患者再诉疼痛。术后2～3个月，一期治愈率为73.5%（72例）；26例治疗失败的患者中，9例经再次VAAFT手术治疗后恢复，随访1年治愈率为87.1%。术后患者均没有出现大便失禁等严重并发症，但发生尿潴留2例，阴囊水肿1例。对于一项新技术而言，73.5%的一期治愈率已属相当可观。VAAFT具有可保留括约肌功能、不遗留大瘢痕、日间手术及微创等特点，因此临床应用前景十分广泛。

KOCHHAR等[6]于2010年7月至2014年3月采用VAAFT治疗82例（男66例、女16例，平均35.4岁）肛瘘患者（排除克罗恩病、肛管结核、肛管恶性肿瘤）。术中诊断阶段发现单一瘘管62例（75.6%），2个内口12例（14.6%）；12例（14.6%）内口在肛管上，49例（59.8%）在齿线上，21例（25.6%）在直肠上；59例（72.0%）术中肛瘘镜探查即发现内口，23例（28.0%）通过肛瘘镜的光源在直肠内找到内口。手术时间30～90 min，平均45 min，术中出血量极少，术后短时间内疼痛评分为4分，术后24 h为0分。所有患者术后5 d内恢复工作，总体复发率为15.9%，大多数患者（84.2%）对VAAFT有很高的满意度。该研究在术前及术后以肛管测压评估患者括约肌功能，结果显示术前和术后患者肛管静息压和收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明括约肌功能未受到损伤。该研究得到的结论与MEINERO等[5]的研究结论相仿，进一步证实VAAFT具有较为乐观的临床应用前景。

WALEGA[7]等于2011—2012年采用VAAFT治疗18例肛瘘患者（男5例、女13例，平均47岁，除外2例在诊断阶段发现太多的瘘管分支和较多的液性脓腔转行传统肛瘘手术）。以加压生理盐水作为术中冲洗液，在诊断阶段就可发现大多数的经括约肌间瘘管，包括3例有额外瘘管分支和脓腔的患者；3例患者内口使用移行皮瓣关闭，11例使用褥式缝合，4例使用健康黏膜覆盖，手术时间45～135 min，平均67 min，术中出血量极少，没有发生外科并发症。术后平均随访10个月，总体治愈率66.7%，4例患者瘘管长期存在，其中2例复发。所有患者均没有出现大便失禁等并发症。同一研究团队延长了研究时间，对2011—2016年68例肛瘘患者（男48例、女20例，平均43.8岁）VAAFT治疗结果进行分析[8]。在该研究中，平均手术时间65 min，一期治愈率 75.0%，随访6个月复发率 25.0%，总体治愈率54.41%，没有大便失禁等严重并发症发生；复杂性肛瘘患者复发率为31.58%，这可能是导致该研究总体治愈率低的主要原因。

SEOW-EN等[9]采用VAAFT治疗41例患者（单纯性肛瘘31例，复杂性肛瘘10例），平均随访34个月，29例达到治愈，12例未治愈的患者再次应用VAAFT治疗后有10例达到治愈。EMILE等[10]的Meta分析论文对11篇相关文献778例患者VAAFT治疗效果进行了分析。778例患者中，66.5%为高位或复杂性肛瘘，18.4%的患者在行VAAFT之前做过其他肛瘘手术，内口发现率为 93.3%，平均手术时间（42.0±14.2）min；内口关闭时使用吻合器的复发率为15.3%，缝线结扎为17.7%，移行皮瓣为25.0%，总体复发率为17.7%；术后并发症发生率4.8%。该研究结果显示，VAAFT是一种安全可行、充满前景的肛瘘治疗术式，其术后复发可能与患者性别、手术史、内口关闭方式有关。

在国内，同济大学医学院附属杨浦医院研究团队于2015年5月至2016年5月应用VAAFT对52例（男44例、女8例，平均48岁）复杂性肛瘘患者进行了治疗，包括21例新发患者和31例术后复发患者，肛瘘类型包括高位经括约肌间肛瘘37例（71%），括约肌上肛瘘8例（15%），括约肌外肛瘘5例（10%），马蹄形肛瘘2例（4%）。所有患者的内口均在术中发现，15例患者有多条瘘道或内口，44例患者的内口在齿线上，11例在肛管，5例在直肠段。50例患者内口使用闭合器关闭，2例缝扎，平均手术时间55 min，术中出血量极少，术后平均3 d出院。3例既往多次手术史的患者，术后发生了肛周脓毒症，再次行切开引流；3例患者因术后直肠黏膜裂开、出血。大多数（82.7%）患者均可忍受术后疼痛，所有患者未发生肛门失禁等严重并发症，总体治愈率达到84.6%[11]。

王业皇教授采用内镜引导下隧道式刨削切除术治疗肛瘘，与VAAFT有异曲同工之妙，不同之处在于内镜引导下隧道式刨削切除术通过刨削清除瘘管管壁的坏死及纤维上皮化组织，避免了因瘘管较小，电灼切除瘘管过程中产生的热量破坏病变组织的同时也对正常组织造成的损伤[12]。该研究对130例高位肛瘘患者采用随机对照试验研究，治疗组（65例）采用内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术，对照组（65例）采用低位切开高位挂线旷置术，结果显示治疗组治愈率83.1%，对照组治愈率75.4%，治疗组创面愈合时间为（38.33±7.68）d，明显短于对照组的（51.86±13.36）d（P＜0.05）。司中华等[13]对56例高位复杂性肛瘘患者使用视频辅助瘘管刨削术进行治疗，随访时间4～30个月，结果显示53例患者创面愈合，愈合时间为（30.1±10.1）d，一期治愈率为94.6%，且患者手术前后肛管静息压及最大收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示视频辅助瘘管刨削术对肛门括约肌功能无影响。

传统的肛瘘切除术对表浅瘘管疗效甚好，瘘管切开挂线术适用于瘘管位置稍深的患者，但手术创伤大，术后疼痛及肛门不适感强烈，术后换药时间长，严重影响患者生活质量[14]。经括约肌间窦道结扎术（Lift）亦是一种不损伤肛门括约肌的微创手术方式，由ROJANASAKUL等[15]在2007年提出，其手术步骤主要是经括约肌间沟入路，靠近内括约肌处结扎瘘管并切除括约肌间部分瘘管，刮除瘘管内肉芽组织；首次应用时治愈率达到94.4%，因此受到关注。但该术式对肛周解剖结构要求高，括约肌间沟到内口部分是手术处理的盲区，且未能完全切除感染源（内口），手术创伤相对较大，临床复发率也高[16]。皮瓣移行修补术最早于1991年由LECHNER[17]提出，主要包括切除瘘管和使用直肠黏膜关闭内口2部分，其切除瘘管的方法经过改良，衍生出瘘管旷置、瘘管隧道式刨削、瘘管生物材料填塞等多种术式。但皮瓣移行修补术更多体现的是一种关闭内口的方式，皮瓣能否存活是手术成功与否的关键[18]。此外，还有纤维蛋白封堵术[19]、肛瘘栓[19]、生物材料填塞法[20]、干细胞移植术[21]等治疗肛瘘的微创手术方法，但因复发率高或费用昂贵等原因，临床应用较少。

VAAFT是目前所有肛瘘手术术式中唯一一种通过视频系统将瘘道及内口可视化的微创技术，无需破坏肛周正常组织结构，不需要切开或切断瘘管就可以对瘘道进行处理，能够完整地保留肛门括约肌，亦可通过光源辅助从直肠腔内发现内口并进行关闭，术中出血量一般极少，手术视野清晰，术后疼痛轻微，患者满意度高。STAZI等[22]报道了一项由224例复杂性肛瘘患者参加的单中心回顾性研究，52例患者为首次手术，172例为复发患者。首次手术患者随访3个月的一期治愈率为77%，一期未治愈者再次行VAAFT治疗，随访12个月总体治愈率达到92.3%；复发患者随访3个月的一期治愈率为64.0%，随访12个月治愈率达到80.2%，术后疼痛轻微，术后7 d内恢复日常活动。说明VAAFT是一种安全有效、治愈率高、术后恢复快、不损伤肛门括约肌的微创术式。

5 小 结

肛瘘是一种难治性的肛周良性疾病，肛周反复流液、流脓，严重影响患者生活质量。手术是根治肛瘘的唯一方法，但各种传统手术方法均存在损伤肛门括约肌，进而导致肛门失禁的风险。VAAFT是治疗肛瘘的新型微创手术方法。与其他微创手术相比，VAAFT可在直视下探查、切除瘘道并关闭内口，并具有术后疼痛轻、可作为日间手术、对肛周解剖结构要求低等优势，越来越受到肛肠外科医生的关注。但VAAFT对瘘管弯曲狭小或马蹄形肛瘘的治疗难度大，这也可能会成为制约其临床应用的重要因素。总体而言，VAAFT初期治疗效果较佳，但远期疗效仍需更多的临床研究以证实。