PDCA循环降低医院内人为因素血液报废应用研究

柏灵灵，郭慧敏，许基平，赖 欣，练正秋△（成都市第三人民医院：.输血科；.统计室，四川 成都6003）

血液制品质量直接关系到患者用血安全，而血液报废管理是输血工作管理的重要一环。目前，相关研究多集中在采集、制备、贮存、运输过程中发生的制品性质改变，不符合检验检测标准，或污染、漏袋等因素造成的血液报废[1-3]。除上述因素外，医院血液制品还存在医院内人为因素造成的合格血液报废现象，如过期、操作不规范等。在血液供应不足的大环境下，造成了血液资源的不必要浪费[4-6]。PDCA循环是管理学通用模型之一，是指以 Plan（策划）、Do（实施）、Check（检查）和 Act（处置）的顺序不断循环进行质量管理程序，广泛用于产品与服务质量的持续改进[7-10]。本研究旨在分析如何采用PDCA循环对临床用血进行科学、有效的管理，以避免医院内因人为因素造成的血液浪费。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2014年8月至2017年7月某医院临床血液报废数据采集自该院信息管理系统。

1.2 统计学处理 采用SPSS22.0软件进行数据处理和统计学分析。计数资料以绝对数值或百分率表示，数据比较采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 PDCA循环

2.1 计划阶段

2.1.1 分析现状和发现问题 统计2014年8月至2016年7月临床血液报废数据。报废依据参考《临床输血技术规范》第二十六条规定，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况[11]。经分析发现，部分血液报废是可以避免的，如患者转科转床时血液交接有误、取回病区的血液未按时输注等人为因素导致的合格血液报废。人为因素导致的血液报废共11例，见表1。

2.1.2 确立制度和建立团队 确定输血科临床用血各科室协调沟通交接检查制度，组建以输血科主任为负责人，由输血科全体工作人员共同组成的持续质量改进（CQI）团队。

2.1.3 明确现行流程和规范 医师按患者病情需要，申请相应血液制品及血量，取回血液后30 min内开始输注，存放超过规定时限（＞4 h）而未输注的血液按报废程序处理。血液发出后不得退回输血科。在输血科贮存超过规定效期的血液按报废程序处理。

2.1.4 问题原因分析 （1）绘制鱼骨图：CQI团队成员以头脑风暴的方法，绘制血液报废人为因素分析鱼骨图，见图1。（2）绘制柏拉图：CQI团队成员以鱼骨图为指导，根据临床实际情况，对2014年8月至2016年7月人为因素导致的血液报废案例全过程进行分析，发现导致的主要原因包括如下因素。①沟通不足：临床科室与患者之间、临床科室内部、临床科室之间、临床科室与输血科之间沟通不足，内容包括申请的成分、血量，取回后血液交接，取消申请等。②责任心不够强：临床医护人员取血前未观察患者状态，未参加输血相关知识培训等。③对输血相关规范不熟悉：包括输血时限，特殊成分制品保存期限，血浆制品融化后需及时输注、不能复冻融等。④监管力度不够。这些因素占所有因素的81.82%，见图2。

表1 2014年8月至2016年7月人为因素导致血液报废情况

图1 血液报废人为因素分析鱼骨图

图2 血液报废人为因素分析柏拉图

2.1.5 制定改进措施 （1）加强临床科室沟通，建立血液交接班制度。①健全临床科室内部血液交接制度。将血液交接工作纳入临床科室日常交接班内容，杜绝血液重复申请、遗忘输注等现象。②建立转科患者临床科室间血液交接班制度。转科双方科室核对患者信息，准确无误后双签字完成交接。③加强临床科室与输血科之间的联系，特别是预约特殊成分血液后，若患者病情变化无需用血，病房医护人员应及时通知输血科取消备血。④强化临床医护人员与患者的沟通，输血治疗方案的确定及调整均需及时告知患者或家属。（2）加强临床工作人员的培训。①培训内容：临床输血相关知识及法律、法规，强调责任心，树立输血风险意识、质量安全意识、规范与科学合理用血意识、持续改进意识。②培训方式：全院大培训、分片区培训及各病区晨交班重点培训。③考核方式：试卷笔试。（3）组织相关专业人员对血液报废进行督导检查，对不合理报废及时敦促整改，并跟踪整改情况。由输血科工作人员分析、总结血液报废情况，对人为因素造成的报废及时与临床沟通解决。针对某类突出的报废血液管理缺陷，召开全院质量追踪会，即组织相关职能部门、临床科室，对该事件进行阐述，集中讨论、分析原因缺陷，找出问题，提出改进措施。（4）将临床输血工作纳入院长质量查房。并在医院质量会上进行点评；召开输血专题会，各职能部门、各病区、输血科共同讨论临床用血工作存在的不足，提出改进措施。

2.2 实施阶段 2016年8月至2017年7月，各科室严格落实PDCA循环各项改进措施，严格执行制度，规范操作，定期复查，发现问题及时整改，并落实到相应的绩效考核制度。

2.3 持续改进效果 比较该院2016年8月至2017年7月总报废量、总报废量率、人为因素报废量和人为因素报废率与2014年8月至2016年7月相应数据。经过现阶段PDCA循环，相对于血液入库量，人为因素血液报废量和总报废量均显著下降（P＜0.05）；相对于总报废量，人为因素报废量也明显下降（P＜0.05），见表2。

表2 PDCA循环前后血液报废情况

3 讨 论

血液报废相关报道主要集中在血液采集、制备、储存、运输相关因素，如脂血、渗漏、溶血、色泽异常、纤维蛋白析出、存在不规则抗体及检验指标不达标等[1-3]。而在医院输血工作中，还存在血液合格但由于人为因素导致血液报废的现象，如医师重复申请血液，患者死亡但未及时通知输血科取消备血，患者签署输血治疗知情同意书后仍拒绝输注，患者转科转床，病区取回血液后遗忘输注，血液未交接等。为规范管理临床用血，减少血液报废，本研究分析了PDCA循环方法应用于输血管理的效果。开展本研究的医院2014年8月至2016年7月存在11例人为因素导致血液报废的情况，其中红细胞6例、血浆3例、血小板2例。6例红细胞报废案例中，4例为RhD阴性血，其中3例为产科（1例为瘢痕子宫）患者，1例为普外科患者，报废原因均为医师对患者病情判断不够准确，患者病情发生变化，不需输血，但没有及时取消RhD阴性血的预约，导致取回的血液过期报废；另2例报废中，1例为护士取血前未观察患者状态，取回血液后发现患者体温升高超过39℃，血液无法输注，导致血液报废，另1例为手术患者手术过程中取血2袋，手术完成后回病区，但血液交接不清，发现余有1袋血液未输注时，已经超过输血时限。3例血浆报废案例中，2例为患者死亡，未及时通知取消用血，导致已融化的血浆无法复冻再保存而过期报废，另一例为患者因过敏性休克放弃输注。2例血小板报废案例患者病情严重，临床未通知输血科及时取消用血，1例为AB型RhD阳性患者死亡，血小板保存于输血科至效期，仍无同血型患者申请使用，最终过期报废；另一例为A型RhD阳性患者死亡，血小板报废。

总体来说，血液报废集中于ICU、产科、外科大手术患者，此类患者病情重且变化迅速，给临床的判断带来一定困难。用血量较少的稀有血型也极易导致血液报废，如RhD阴性血液和AB型血液。本研究通过绘制鱼骨图全面深入查找原因，并通过绘制柏拉图明确主要原因，包括沟通不足、临床医护人员责任心不够强、对输血相关规范不熟悉、监管力度不够。就单个报废案例而言，也可能存在多方面原因，且各原因间相互交叉。本研究对报废案例进行分析时，考虑并针对主要原因制定改进措施，优化工作流程，监督实施持续改进措施，所以不影响整体效果。

通过建立健全血液交接班制度并加强培训和督导工作，针对典型案例召开质量追踪会，召开输血专题讨论会等，在持续改进的1年时间内，仅出现2例A型RhD阴性血的人为因素报废。经过此轮PDCA循环，人为因素导致的血液报废率由0.05%下降到0.01%。但PDCA循环不是一次性的管理工具，一次循环不能解决所有问题，例如本研究在持续改进期间，仍发生2例RhD阴性血人为因素报废。因此，下一次PDCA循环应将此作为改进方向，提出新的改进措施以解决这一问题。总之，PDCA循环是科学的质量管理工具，适合长期应用以不断改善临床输血工作。