新时期病案档案管理中存在的问题及其对策研究

杨 静

（盱眙县人民医院病案室，江苏 盱眙 211700）

病案档案管理是医院日常管理工作中的重要环节，有利于加快医院未来的发展进程。医务人员通过病案，可以清楚地了解相关医疗情况和医疗效果，并以此为标准对员工进行工作考核和职称评选，因此，病案也是检测一个医生工作能力和责任心的重要标准［1］。

病案档案不仅是医学理论的重要资料，同时也是医疗实践的重要基础［2］。病案是从医疗实践中产生的，其可以为医务人员在参考资料时提供宝贵且有效的借鉴，特别是针对那些疑难杂症的治疗。医务人员可以仔细查阅病案资料，从中汲取一些有效的经验教训，在提高自己技术水平的同时，还可以带动整个医院的医疗工作进展。病案档案对医生日常医疗工作有很大的帮助，单凭大脑的记忆，医生很难将不同患者的诊疗信息梳理清楚，借助病案档案信息可以快速地将每位患者的原始诊断情况查找出来，这样可以有效提高医院的医疗工作效率。

1 基于新时期背景下病案档案管理工作的现状

1.1 对病案档案管理的重视程度不够

据近几年来的医院病案管理案例调查显示，大多数医院对病案的探究深度不够，诊疗仍旧采用传统的个人经验方式，对病案缺少综合的探讨［3］，这直接影响到医疗的工作质量和工作效率，一定程度上还会增加安全事故的发生概率；与此同时，医疗人员对病案档案的管理意识比较薄弱，对病案的重要性缺少正确的认识，进而忽视了医院病案的建设需求，尤其是涉及医院针对疑难杂症病例的归档问题。医院病案管理工作不仅是医疗文书书写方面的工作，也是医院循证医学研究的根本，因此，各大医院应当提高对病案档案管理工作的重视程度，为今后的发展道路打好基础。

1.2 缺乏健全完善的病案档案管理体制

当前大部分医院缺乏健全完善的病案档案管理制度，许多医院的病案档案管理科室缺少相应的管理人员，即便给病案档案管理科室的医院配备了相应的管理人员，但因其缺乏统一的管理体制，现有制度和职责标准寥寥无几，导致病案档案管理工作无法顺利开展。此外，多数医院病案管理工作主要在医疗档案室和病案室中开展，并且一些二级医院的病案档案管理工作分散在各个科室，无法很好地将病案资料等相关信息整合到一起，一定程度上加大了病案档案管理的工作难度。上述种种因素，都会直接降低病案资料的收集效率，使医院病案资料无法充分发挥其真正的作用。

1.3 病案档案相关管理人员良莠不齐

现阶段，大多数医院的人员结构不够合理，从事医院病案档案管理工作人员的专业学科背景良莠不齐［4］，在专业素质和基础理论等方面存在明显的差异。这些医院往往不重视在人员配备方面的工作，许多病案档案管理人员并非本专业出身，他们不仅缺乏专业素质和理论知识，而且专业知识往往比较落后，没有跟随时代发展的步伐及时更新，难以适应医学病案管理信息化的发展需求。

1.4 缺少合理的信息化管理体系

当今时代信息化发展迅速，大部分医院逐渐把信息化管理作为病案档案管理工作的主要目标，开始为医生和护士建立相应的工作站，尤其是通过网络信息化建设及HIS系统，患者和医护人员可以随时共享医疗信息资源，实现了医院医护、财务等部门的信息化管理目标。尽管如此，许多医院的病案档案管理工作未被纳入信息化管理工作中，加剧了病案档案管理技术落后、管理设备陈旧等问题。

1.5 病案档案管理的规范性水平较低

现如今，医院在各类医疗文书书写等规范化方面水平并不高，并在对病案资料的收集和整理等方面的管理工作水平也普遍较低［5］。病案档案管理工作涉及的内容比较多，诸如留档、归类等工作，为了方便相关人员快速查阅，保证病案档案的安全完整，管理人员需要科学、合理地对医院的各类医学文书进行归类，进一步为医护人员对资料的查找提供方便，从而有效提高医护人员的工作效率。

2 应对新时期背景下病案档案管理现状的相关对策

医院领导作为医院的负责人，应当给医疗人员树立良好的榜样，秉着全新的观念和思想，引导医疗人员摒弃传统的旧的思想观念，强化对病案档案的管理。此外，各大医院还应树立正确的管理意识，对病案档案管理工作给予足够的重视，将各项医疗活动落实到位，保证信息畅通性，从而提高医院医疗服务的质量，使病案档案管理工作在医院的发展进程中充分发挥其积极有效的作用，促进各项工作的开展实施，为医院日后的发展打下坚实的基础。

新时期背景下，各大医院应当意识到病案档案管理在医疗工作中的重要性，将病案档案管理工作放到整个档案管理工作的核心位置之中。医院应当从各级各类医院病案档案管理工作的实际需求出发，不断加强对各项管理工作的调整，逐步完善病案档案管理工作的相关制度，突破传统管理模式的弊端，建立健全完善的病案档案管理体制。例如，在病案档案保管方面的工作，加强对病案档案的保管工作，严格实施责任制制度，确保病案资料的安全性，不断强化病案档案的归档工作；医院应当严格要求管理人员遵守管理制度，按照管理原则开展各项管理活动，不断优化服务质量，提高管理工作效率。

医院病案档案管理人员的综合素质和专业技能水平是影响整个档案管路工作质量和效率的关键性因素，医院应当提高对病案档案管理人员培训工作的重视程度，以自身实际情况为背景，采取多元化的学习方式，制定科学有效的培训体制，不断提高医疗管理人员的综合素养和专业知识。医院应当加强对管理人员的信息化管理技术培训工作，将人员晋升及聘任和业务培训结合起来，调动管理人员的主观能动性，不断提高病案档案管理人员的专业素养。

各大医院应当站在医院病案管理工作的角度思考，建立一个合理的病案档案信息化管理平台，逐步完善医疗硬件方面的设施建设条件，促使医疗文书书写一体化，逐步实现信息化服务平台共享的目标，帮助医疗人员更加方便地查阅和检索病案资料。积极打造一个信息收集和分析的病案档案管理平台，深入探究病案资料中的有效信息，提高资源信息的利用率，使之充分发挥其应有的作用，从而有效促进医院现代化、信息化目标的实现。

病案档案管理贯穿于整个医疗服务质量管理的过程中，它是对医疗文书书写的一种管理，但更是一种对医疗工作流程的管理［6］。当前，ISO管理体系是我国医疗领域的首选系统，具有科学化的规划优势，是一项拥有综合管理评价方法的体系［7］。所以，各大医院应当站在资源利用的角度思考问题，在编写资料的过程中充分利用病案资源的有效信息和相关优化方法，逐步开拓出一条病案信息资源管理的新渠道［8］，为医疗人员提供参考，提高医疗工作效率和工作质量。

［1］ 刘存午，王咸毅.社区高血压电子病案管理系统建设［J］.中国病案，2010，8（27）：39-40.

［2］ 曹 阳.医院病案管理的改进措施［J］.中国病案，2012，13（2）：10-11.

［3］ 黄 鹏，梁耀基，何丽萍，等.医院评审对病案管理工作的促进作用［J］.中国病案，2012，13（6）：8-10.

［4］ 李 超，盖媛媛，窦婧婧，等.实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析［J］.中国病案，2013，11（9）：17-19.

［5］ 钱雅琴，贾成林，朱求亮，等.病案质量管理调查分析［J］.中国病案，2013，11（21）：26-28.

［6］ 徐 震，杜宣宁.医院档案的信息化管理初探［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（4）：91-92.

［7］ 殷 岳.病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进策略［J］.中国病案，2016，16（37）：38-40.

［8］ 阮鹤瑞，刘晓明，傅凯丽，等.病案归档措施实施前后效果对比［J］.中国病案，2015，15（1）：4-6.