蔡炳勤治疗胃肠肿瘤手术后腹泻经验介绍

何晶，刘明 指导：蔡炳勤

广东省中医院，广东 广州 510120

岭南疡科流派名老中医蔡炳勤教授从事岭南中西医结合外科临床50余年，对消化道肿瘤术后腹泻的中医药治疗有着丰富的临床经验。蔡教授认为，胃肠肿瘤手术时间较长，且围手术期患者需要经过较长饮食控制，正气耗损极大，因此，治疗此类腹泻，应紧紧抓住“正虚”这一根本病机，从肝、脾、肾三脏入手治疗。现将蔡教授的宝贵经验总结如下。

1 分型论治

1.1 补土升阳法治疗脾虚湿盛型腹泻 脾虚湿盛型腹泻的辨证要点有：大便溏泄，伴有胃脘胀闷不舒，神疲，肢体乏力，纳呆，恶心欲呕，口粘不渴，甚或下肢浮肿；舌淡有齿印，苔白厚腻，脉缓。蔡教授认为，“胃肠肿瘤手术后，湿易聚，浊易生”是一个重要的共性病机。这是因为胃肠肿瘤患者大多年老体弱，脾胃功能衰退；同时，此类手术较为复杂，手术时间较长，且围手术期患者需要经过较长饮食控制，使脾胃功能进一步受损。脾为土脏，脾气健运，则水化湿行，脾气亏虚，则湿浊内停，湿为阴邪，最易损伤脾阳，中阳不振，脾土运化无力，不能腐熟和运化水谷，使之水谷停滞，清浊不分，混杂而下一并走于大肠而成泄泻。正如《素问·阴阳应象大论》所谓：“湿胜则濡泻”。对此类腹泻，蔡教授认为，应以益气升阳、健脾祛湿为主法，在临床上常用升阳益胃汤加减。升阳益胃汤为李东垣所创，收录在《脾胃论》以及《内外伤辨惑论》中。此方重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草、大枣补气健脾；配伍陈皮、半夏以燥湿化痰，调畅中焦脾胃气机；配伍羌活、独活、防风、柴胡等风药，可祛风胜湿，升举清阳；在大剂量温补之药中配伍黄连、泽泻、茯苓等寒凉之品，是取其清热利湿之功，使湿邪从下焦而出；配伍白芍以养血敛阴柔肝，既能防诸辛温之药升散太过，燥热伤阴，又能平抑肝木，防止肝旺乘脾。诸药合用具补脾益气、升举阳气、祛风除湿之功效。若腹泻次数较多，则加入莲子肉、芡实加强健脾涩肠之功。若脾虚之象明显，可改用炒黄连，或加入干姜，以制黄连苦寒之性。实验研究表明，升阳益胃汤可有效缓解腹泻型肠易激综合征腹泻症状，与改善大鼠的精神状态与综合征相关的5-羟色胺的分泌与合成有关[1]。

对于此类腹泻，蔡教授特别重视运用风药，以升举清阳。《脾胃论》中说：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。因此蔡教授认为，清气在上，浊阴在下，才是人体正常有序的生理状态，而湿为阴邪，其性趋下，最易阻碍清气升腾，“清气在下则生飨泻”。因此，在健脾祛湿的同时，运用风药升举清阳是治疗的关键。蔡教授在临床上常用的风药有羌活、苍术、升麻、防风、煨葛根、荷叶等。

1.2 健脾温肾法治疗脾肾阳虚型腹泻 脾肾阳虚型腹泻的辨证要点有：腹泻每天数次甚至十余次，稀水便为主，甚至完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，肠鸣即泻，形寒肢冷，腰膝酸软，神萎纳差，声低言微，面色白，小便清长，舌淡，苔白，脉沉细等。蔡教授认为：胃肠肿瘤手术患者，围手术期使用抗生素以及化疗药物，均为苦寒之品，极易损伤人体阳气，加之手术金刃损伤胃肠脏器，脾阳首先受损，若病程迁延不愈，脾虚无以运化水谷，充养肾精，则致肾阳受损。命门火衰，不能温煦脾阳，脾阳更虚，运化无能，而出现久泄不止。对于此类腹泻，蔡教授主张以益火扶土、健脾温肾为法，临床上多以四神丸合附子理中汤加减并配合隔姜艾灸神阙、太溪、足三里等穴位。

四神丸出自明·王肯堂《证治准绳》，方中重用补骨脂补命火，散寒邪；吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻，佐以五味子收敛固涩，生姜暖胃散寒，大枣补益脾胃，诸药合用共成温肾暖脾、涩肠止泻之功。胡氏等研究四神丸及其组成药味对家兔离体小肠运动的影响，发现四神丸对家兔离体肠管的自发活动有明显的抑制作用，可以缓解肠道平滑肌痉挛[2]。附子理中汤首见于《三因极一病证方论》，方中以干姜温运中焦，以散寒邪；人参补气健脾，协助干姜以振奋脾阳；佐以白术健脾燥湿，以促进脾阳健运；使以炙甘草调和诸药，而兼补脾和中，佐加附子以助肾阳。实验研究发现，附子理中汤能调动机体抗炎系统，增强体液免疫系统，调节血清促炎因子与抗炎因子水平，调整促炎因子与抗炎因子的平衡，改善肠道低度炎症，从而达到治疗腹泻的作用[3]。蔡教授指出：临床上若患者肾阳虚症状较轻，可用益智仁以代替附子，对于腹泻日久的患者，加用诃子、石榴皮加强涩肠止泻之功。若患者腹中冷痛明显，可加入小茴香、红藤散寒活血止痛。

艾灸是临床常用的中医外治法，《医学入门·针灸·灸法》中说：“虚者灸之，使火气以助元阳也。”太溪为肾经原穴，为十二经之根本，补之可培元补肾。足三里为足阳明胃经合穴和下合穴，有强健脾胃，扶正培本之功，主治脾胃疾病。神阙位于腹之中部，为下焦之枢纽，有健脾固脱止泻之功。艾灸以上诸穴，有温肾健脾、扶阳止泻之功。蔡教授认为，艾灸治疗无痛苦感，患者接受程度高，对于脾肾阳虚的腹泻患者，在中药内服的基础上，配合艾灸有助于加速脾肾阳气的恢复，缩短病程。

1.3 调肝健脾法治疗肝脾不调型腹泻 肝脾不调型腹泻辨证特点为腹泻时作，与情绪相关，泻后痛减，时常伴有腹痛，胸胁胀满，口苦，心烦，舌淡苔白，脉弦。蔡教授认为，肝属木，为将军之官，主调节情志。肝的疏泄功能是否正常，对于脏腑功能的正常运作起着重要作用。正如周学海在《续医随笔》中说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”如果肝失疏泄，气机不利，横逆克脾，脾失健运，清阳不升，水谷精微下注大肠则生泄泻。如《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”肝喜条达舒畅，最忌精神刺激、抑郁，外科手术后患者，由于对手术后的各种不适，容易出现紧张、忧虑等不良情绪，肝之疏泄功能极易受限，肝气不舒，气机郁滞则引起腹痛、胸胁胀满等症；肝郁不舒，横逆克脾，脾虚水谷杂下，清浊不分，水湿下注，而出现腹泻。正如《景岳全书》中云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。

蔡教授主张治宜调肝健脾为主，方以痛泻要方加味。痛泻要方又名白术芍药散，出自《景岳全方》。方中白术健脾燥湿以补土为君药。白芍柔肝缓急止痛，为臣药，与白术相配，起到泻肝补脾之功。陈皮理气健脾和胃，为佐药。配伍防风，取其升散之性，以升清阳。四药相合，可以疏肝理气，健脾胜湿止泻。现代实验研究结果表明，痛泻要方具有显著的治疗腹泻作用和抗应激作用[4～6]。蔡教授认为，胃肠术后患者，脾虚程度往往较重，而痛泻要方补脾之力稍显不足，因此临床上经常加四君子汤，以加强扶正健脾之功。腹泻次数多，则加用乌梅、石榴皮涩肠止泻。若腹痛明显，则加用郁金、香附、延胡索、木瓜以疏肝理气止痛。蔡教授还指出，对于缓解此类腹泻，除了口服中药，对患者进行心理疏导也很重要。蔡教授认为，由于胃肠手术时间以及术后恢复时间长，患者术后容易产生焦虑、紧张和恐惧等情绪，这些不良情绪活动会引起不同的脑肠肽反应，造成胃肠功能失调，使腹泻症状加重。临床医护人员应在围手术期向患者耐心解释手术的目的、过程、可能出现的并发症以及应对方法，最大限度缓解患者紧张焦虑等不良情绪，这对患者术后胃肠功能的恢复有积极的作用。

2 辨治特点

2.1 用药平和，中病即止 蔡教授认为：胃肠术后患者，正气大伤。因此，主张用药平和，慎用药性刚烈、峻猛之品。如脾肾阳虚型腹泻者，使用附子扶阳，一般均为熟制，且用量大多为10～30 g。若见患者阳虚症状改善，则及时调整方药，去附子改用益智仁暖肾止泻。对脾虚湿盛型患者，蔡教授主张“以风胜湿”，多用风药以升举清阳。但防风、羌活、升麻等风药多为温燥升散之品，久服则气阴两伤，故见患者清阳已升应及时调整风药用量，或改用荷叶等清润升阳之品。

2.2 内外并举 蔡教授对外科术后患者，一直主张内外并举的治疗策略。他认为中医外治法有疗效独特、作用迅速的特点，特别是胃肠患者手术后患者，由于饮食控制，以及胃肠对中药吸收能力的减退，中医外治法更有其优势。对胃肠手术后腹泻患者，除用艾灸疗法，还可辨证采用电针足三里、吴茱萸热奄包热熨腹部、天灸等疗法。

2.3 寒温并用 蔡教授对方药的配伍，十分注重药物之间阴阳的平衡。例如，对脾虚湿盛型的腹泻，在升阳益胃汤中加入干姜与黄连等量使用。黄连为祛湿厚肠之要药，但其苦寒之性易伤脾阳，使脾胃更虚，故加干姜温运和中，更取其辛温之性化黄连之寒，使其苦而不寒。

2.4 注重生活调护 蔡教授十分注重对患者的饮食调护。他认为药食同源，正确的饮食可以使疾病快速康复，而饮食不当也可以使药物治疗功亏一篑。他认为胃肠术后腹泻的患者，饮食宜温、宜清淡。生冷、油腻、辛辣刺激性食物、海鲜、牛奶都应是忌食之品。同时也要注意对情志的调护，让患者牢固树立战胜疾病的信心，及时疏导患者恐惧、焦虑等不良情绪。

3 病案举例

例1：潘某，女，79岁。因肠癌术后，腹泻1月余就诊。患者1月前行直肠癌根治术，术后每天腹泻，缠绵难愈。现症见大便溏烂，每天6～8次，每次量少，精神疲倦，乏力，消瘦，恶心无呕吐，无嗳气反酸，无呕血及便血，口粘不干，纳差，眠一般，小便调，舌淡苔白厚腻，脉濡弱。中医诊断：泄泻，辨证属脾虚湿盛。治以健脾祛湿，益气升阳为法，拟升阳益胃汤加减。处方：黄芪30 g，党参20 g，莲子肉15 g，法半夏、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、柴胡、炒白术、大枣各10 g，炙甘草、炒黄连各5 g。水煎服，连服7剂。嘱患者注意饮食清淡，忌食生冷。

二诊：治疗1周后患者复诊，自诉大便仍烂，但次数明显减少，每天3～4次，精神好转，胃纳改善，但仍有乏力感，时有口干，舌淡苔白厚，脉濡弱。处方：黄芪30 g，法半夏、白芍、荷叶、陈皮、茯苓、柴胡、炒白术、大枣各10 g，党参20 g，炙甘草5 g，莲子肉15 g。每天1剂，水煎服，连服7剂。

三诊：患者自诉大便成形，每天2～3次，无口干，舌淡苔白，脉细。前方续服7剂，以巩固疗效。2周后随访，患者已痊愈。

按：患者肠癌术后，脾胃功能大伤，脾气亏虚，无以升清降浊，湿浊内停，清阳无以上升至脑，故见神疲乏力，脾土运化无力，不能腐熟和运化水谷，故见大便溏烂，量少。水谷精微不能正常输布，充养四肢，故见消瘦。结合舌脉之象，均符合脾虚湿困之证。故以健脾祛湿、升阳益胃为法，拟升阳益胃汤加减。方中重用黄芪提升脾阳，条畅气机，恢复脾胃升清降浊功能。为防止苦寒之药损伤脾胃，故去泽泻，黄连炒制。并加用莲子涩肠止泻。二诊见患者脾胃功能有所恢复，湿浊之邪渐消，但患者出现口干伤阴之像，故去防风、羌活、独活等升散伤阴之品，改用荷叶善升阳而不温燥之药，继续升发清阳。

例2：黄某，男，82岁。因直肠癌术后，腹泻40天就诊。患者40天前在外院行直肠癌根治术，术后连续静脉使用抗生素5天。术后第10天恢复半流饮食后，开始出现腹泻，每天10余次。曾服用思密达、易蒙停等药物，刚开始大便次数可减为4～6次，但停药后，仍腹泻不止。现症见腹泻每天8～9次，为黄色水样便，每次量不多，伴有腹部冷痛不适，精神疲倦乏力，声低言微，平素怕冷，手足不温，面色白，胃纳欠佳，口微干不欲饮，眠欠佳，夜尿2～3次，无发热寒战，无自汗盗汗，舌淡胖边有齿印，苔白，脉沉细。中医诊断：泄泻，辨证属脾肾阳虚。治疗以温肾扶阳、益气健脾为法。方用四神丸合附子理中汤加减，处方：补骨脂、熟附子、炒白术各20 g，肉豆蔻(后下)、吴茱萸、诃子、干姜各10 g，党参30 g，炙甘草、五味子、小茴香各5 g，石榴皮15 g。水煎服，连服7剂。并予隔姜艾灸神阙、太溪、足三里，每穴5壮，每天2次。嘱患者忌食生冷。

二诊：患者精神好转，腹泻次数减少，每天4～5次，仍为黄色水样便，手足渐温，腹部仍有阵发性疼痛不适，时觉心烦，舌淡胖，苔薄黄，脉沉细。改方如下：补骨脂、党参、炒白术各20 g，肉豆蔻(后下)、诃子、益智仁、白芍、防风、陈皮各10 g，五味子、吴茱萸、炙甘草、小茴香各5 g，石榴皮15 g。连服7剂。

三诊，患者大便日2～3次，质烂，腹痛已减轻，无心烦之症，精神可。舌淡红，苔薄白，脉细。改方如下：补骨脂、炒白术、党参各20 g，肉豆蔻(后下)、益智仁、白芍、防风、陈皮各10 g。炙甘草5 g，连服7剂。

四诊：患者大便质软成形，每天1～2次，无腹痛。前方续服7剂，以巩固疗效。

按：患者年过八旬，肾气已虚，再经受肠道手术打击，以及术后长时间注射抗生素等苦寒之品，脾肾阳气大伤。肾主一身之阴阳，主司二便，命门火衰则不能温化脾阳，致脾失温煦，运化失司，同时肾为胃之关，若肾阳不足，关闭不利，无法正常司控大便，则发生久泻。故见患者排水样便，经久难愈。腹中冷痛，精神疲倦乏力，声低言微，平素怕冷，手足不温，面色 白，均为脾肾阳虚之象。因此，在治疗上应先健脾温肾为主法，故方用四神丸合附子理中汤加减。方中重用附子、补骨脂扶助肾阳，辅以人参、干姜以振奋脾阳、佐以白术健脾燥湿，并加用诃子，石榴皮涩肠止泻，小茴香温中散寒止痛。二诊患者大便次数有所减少，手足渐温。肾阳有所恢复，但患者出现心烦、苔薄黄的表现，考虑温补稍过，故减附子、干姜等大热之品，改用益智仁温补肾阳。患者腹痛时作，故加用白芍缓急止痛并防止温补之药伤阴，加用防风、陈皮升清阳，运脾胃以止泻。三诊患者大便次数已明显减少，腹痛减轻，故去诃子、五味子、石榴皮等涩肠之品，以防收涩太过。减小茴香、吴茱萸等温燥之品以防伤阴。

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