冠状动脉慢性完全闭塞病变评分系统研究进展

2018-02-14孙宪彬李为民

中国循证心血管医学杂志 2018年12期

孙宪彬，李为民

作者单位：1 150001 哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是严重的公共卫生问题，在冠状动脉（冠脉）造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患者中，约20%～40%为CTO病变。CTO病变发生不良心脏事件率显著增高，导致患者生活质量下降，甚至活动受限，增加社会和家庭的经济负担[1,2]。随着手术器械的改进、新技术应用、术者技术提升和经验的积累，CTO实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功率得以提高[3,4]。PCI可有效改善CTO患者心绞痛症状，提高生活质量[5,6]，降低远期死亡率和CABG需求[7-9]。

1 冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）

CTO是指经冠脉造影证实TIMI血流0级，同时其闭塞时间≥3个月的病变[10]。闭塞的确切时间可根据患者临床表现（如心肌梗死发生的时间、心绞痛类型的改变）、冠脉造影或冠脉CTA进行评估。分析影响CTO行PCI成功率的因素，对术前准确的评估病变、预测手术成功率、评估获益/风险、制定治疗策略具有重要指导意义。近年来国外临床上制定了一些简单而实用的评分系统，用以指导CTO介入治疗，本文就此做一综述，对各评分进行简单概述。

2 基于冠脉影像学及临床特征的评分系统

2.1 J-CTO评分系统J-CTO评分系统是2011年根据日本多中心CTO注册研究总结得出的评分系统。纳入2006年4月～2007年11月，日本具有代表性的12个医疗中心的465例患者，涉及494个CTO病变[11,12]。J-CTO积分系统采用的变量简洁明了，每个变量仅需确定“是”或“否”，不需再对每个变量进行分层（只需确定病变是否钙化，无需判断钙化是否严重）。该研究问世后，立即受到CTO介入治疗专家的重视，对其预测价值进行验证[13]。Nombela-Franco等观察的209例加拿大CTO患者（由同一术者操作），平均J-CTO积分2.18±1.26，30 min内导丝通过比为44.5%，ROC曲线下面积0.770；手术成功率90.4%，ROC曲线下面积0.399。除去既往PCI失败史外，钝形残端、钙化、弯曲＞45°及闭塞长度≥20 mm均能有效预测导丝30 min内通过闭塞病变，但不能预测最终手术成功率[14]。Cbristopoulos等观察了美国6个经验丰富的介入中心的650例CTO患者（包含657个病变），根据J-CTO评分，容易组（0分）成功率为100%，中等组（1分）成功率为98.9%，困难组（2分）成功率为95.7%，非常困难组（≥3分）成功率为89.9%，ROC曲线下面积为0.705，OR值为2.04，J-CTO每增加1分，手术时间约延长20 min，可认为J-CTO评分系统能有效预测手术成功率[15]。然而Karatasakis等入选美国13个中心共计664例CTO的PCI患者，平均J-CTO积分2.6±1.2，成功率88%，ROC曲线下面积0.682，认为J-CTO评分对手术成功率仅有中等预测价值[16]。

J-CTO评分系统可预测导丝通过病变的难易程度和手术效率，对最终手术成功率有一定预测价值。但该研究为注册研究，难以避免病例选择偏倚，参与该研究的术者均来自经验丰富的CTO介入中心，而对经验稍不足的中心和术者是否适用有待进一步验证[17]。手术成功率仅为72%，不代表当今CTO的PCI治疗水平。Nombela-Franco等认为既往手术失败史和30 min内导丝通过病变无关；Karacsonyi等发现和初次CTO的PCI相比，既往CTO的PCI失败组手术成功率（88%）和初次CTO的PCI组（90%）无显著性差异[18]。既往PCI失败是较主观的因素，其原因包括：术者经验、器械准备不足、术中出现并发症；某些情况下再次PCI时导丝可利用初次治疗造成的内膜下夹层、内膜下假腔再入真腔。

2.2 CL-Score评分系统J-CTO评分系统能有效预测导丝30 min内通过闭塞病变，但对最终手术成功率的预测价值有限。除病变因素外，临床特征对CTO的PCI成功率亦有预测价值[19,20]。Alessandrino等[21]建立了CL-SCORE评分系统，该评分包含临床和冠脉造影的参数：既往冠脉搭桥手术（CABG）史（+1.5分），既往心肌梗死（+1分），病变严重钙化（+2分），CTO病变长度＞20 mm（+1.5分），非前降支（LAD）的CTO病变（+1分）和钝头样闭塞残端（+1分）。评分合计为0～1，＞1但＜3，≥3但＜5和≥5分分别判定为CTO的PCI成功率高、中、低和极低可能。CL-Score评分系统数据来源于前瞻性单中心研究，是第一个以CTO手术成败为观察终点的预测模型[22]。该研究中91.3%的患者采用正向治疗策略，因此这一评分系统更适用于未开展逆向治疗的中心。CL-Score积分高，尤其是合并慢性肾功能不全、心绞痛症状不明显和中等缺血的患者，可能更适合转运至可开展逆向治疗或杂交技术的中心。Karatasaks等数据也验证了该情况，在所有患者中CL-Score评分ROC曲线下面积为0.691，而在正向介入治疗患者为0.746；同时该研究比较了CL-Score评分和J-CTO评分对CTO的PCI治疗的预测价值。结果显示CL-Score评分ROC曲线下面积为0.691，略优于J-CTO评分（ROC曲线下面积为0.682）。其原因可能与CL-Score采用的变量更多（CL-Score评分系统包含6个变量，而J-CTO评分系统为5个）、每个变量分值不同有关[23]。

2017年，Guelker等通过观察2012～2015年来自德国的379例CTO患者，比较CL-Score评分系统和J-CTO积分系统在预测CTO的PCI治疗成功率的差异。该研究中平均J-CTO评分2.9±1.3，CL-Score 4.3±1.7，所有手术均由2名经验丰富的术者完成，39%的患者采用逆向治疗策略，总体手术成功率84%。发现CL-Score系统较J-CTO评分系统更准确预测手术成功率[24]。但同时指出，尽管研究数据提示CL-Score预测能力优于J-CTO评分系统，这一结果尚需更多临床证据。2.3 ORA评分系统2016年6月，Aris Karatasakis[25]制定了一项单中心、单术者的研究显示，一种新的、简单的评系统分可预测CTO的PCI治疗的成功率—ORA评分[O：开口处病变（1分）；R：侧枝血管灌注＜Rentrop 2级（2分）；A：年龄≥75岁（1分）]。ORA评分系统评价变量少，使用简单、快捷的优点使其在众多评分系统中占有独特优势。与J-CTO、CL-Score评分系统相似的是：CTO病变的ORA评分与CTO的PCI治疗中导丝通过闭塞段、PCI整体成功率成反比。该评分可辅助筛选适合PCI治疗的CTO患者。该评分可与J-CTO评分联用，可提高评估CTO病变复杂性和PCI风险的准确度。根据ORA评分数值，将CTO病变患者分为四个亚组：容易组（0分），中等组（1分），困难组（2分），非常困难组（3～4分）。本研究结论部分指出，该评分需要更多患者验证结果的准确性及不同水平术者应用的可行性。

2.4 PROGRESS评分系统J-CTO和CL-Score评分系统数据来源于正向治疗的CTO患者，前者研究终点为30 min内正向导丝通过病变，后者91.7%采用正向治疗策略。近年来，杂交技术(正向和逆向技术相结合的治疗策略)己广泛应用于临床，Brilakis等提出了该技术的治疗流程，其关注因素为近端纤维帽模糊、闭塞远端血管质量差、病变长度和是否存在可用的侧枝血管[26]。在一项主要使用杂交技术的注册研究中，J-CTO评分系统未能预测手术成功率。Christopoulos等于2016年提出了用于预测采用杂交技术治疗CTO成功率的评分系统，即PROGRESS CTO评分系统，其数据来源于一项前瞻性多中心注册研究[27,28]。

较J-CTO评分系统而言，两者预测手术成功率价值相似，PROGRESS CTO评分优点在于：①PROGRESS CTO评分包括了目前广泛使用的杂交技术关注的两个关键变量（近端纤维帽迂曲、可用的侧枝血管）；②PROGRESS CTO评分未纳入存在主观干扰的因素如既往PCI失败，后者和术者经验有关。同时只包含4个变量，较J-CTO系统更为简洁；PROGRESS CTO评分只预测手术成功率，而不用于预测手术效率，因为前者更有临床意义。

该研究中未发现病变长度和手术成功率的相关性，考虑和近年来正向内膜下重回真腔（ADR）技术[29-31]和逆向技术[32]的使用，提高了器械通过长病变的能力。回旋支血管较前降支、右冠脉迂曲，较少存在可用的侧枝循环，导致其CTO的PCI难度增加，成功率降低。通过该研究作者认为该评分系统能有效预测CTO的PCI治疗成功率，指导临床决策，但也提醒该研究数据来自有经验的中心（手术成功率92.9%）。Karaxasakis等比较了J-CTO，CL-Score和PROGRESS CTO评分对手术成功率的预测价值，发现三者对手术成功率具有中等程度的预测价值（ROC曲线下面积分别为0.682，0.691和0.647）。

2.5 RECHARGE Score评分系统Joren等通过对比利时、法国、荷兰、英国等多中心杂交手术注册研究，参加研究的术者水平不同，总成功率达86%，旨在研究中制定出使用简单，适应于范围更广，结合临床特征及血管影像特点的评分，具有良好的敏感性和特异性，适用于正向及逆向开通技术，在研究的最后，6个指标入选为RECHARGE Score评分：①靶血管搭桥术史；②真腔方向的钝形头端；③病变内钙化；④弯曲度＞45°；⑤闭塞段≥20 mm；⑥支架远端着陆点病变，每个变量1分。该评分适用于不同水平的术者，其研究局限性已在其他评分制定中讨论过，无特性。

3 基于冠状动脉CTA影像特征的评分系统

3.1 KCCT评分系统除了分析冠脉造影病变特征，预测导丝通过率外，Cheol Woong Yu入选4个中心共684个CTO病变，评分组及验证组按2:1随机分配，并术前均行冠脉CTA检查，研究终点是30 min内导丝通过CTO病变。KCCT（韩国多中心CTO CT注册研究）评分是基于对独立预测因素的多变量分析确定评分的细则，包括：闭塞段钝形头端，近段分支闭塞，弯曲＞45°，闭塞段长度≥15 mm，严重钙化或整个管腔钙化，二次介入失败史，至少12个月或时间不明确的闭塞。每个变量赋予1分，其中整个管腔钙化赋予2分。

KCCT评分与其他预测评分相比，包括基于冠脉造影的J-CTO、PROGRESS-CTO、CL评分和基于冠脉CT的CTRECTOR评分。KCCT的评分与其他评分系统相比表现出较高的判别性能，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，以及KCCT评分＜4分组30 min内导丝通过CTO病变的准确率分别为70%，68%，72%，73%和70%。KCCT 评分不仅可预测30 min内导丝通过CTO病变还可预测手术成功率，KCCT评分可实现CTO的PCI治疗难度的无创性分级。

3.2 CT-RECTOR评分系统Opolski等通过观察2007～2013年来自欧洲4个医疗中心的229例患者的240个CTO病变，所有入选患者均有典型心绞痛症状或与CTO病变相关的阳性试验，并术前均行冠脉CTA检查，主要终点目标为30 min内导丝成功通过闭塞段，在J-CTO评分制定过程中，这被认为是反映CTO内在困难程度的客观参数，并在一定程度上减少了术者对PCI最终结果的影响。所有冠脉CTA结果均由经验丰富的高年资影像医师来完成。研究结果显示：30 min内导丝通过闭塞段的成功率为55%，该评分入选的变量是：①血管多处闭塞；②钝形闭塞头端；③严重钙化；④弯曲≥45°；⑤CTO时间≥12个月；⑥既往PCI失败史。每个变量赋予1分，根据CT-RECTOR评分数值，将CTO病变PCI难易程度分为4组：容易组（0分）、中等组（1分）、困难组(2分)和非常困难组（≥3分），分别对应的30 min内导丝通过闭塞段成功率为95% ，88%，57%和22%（表1）。