补肾活血中药在膝骨关节炎中的应用概况

2018-02-13郝胜坤纪斌石继祥成翔宇章筛林庞金辉樊海峰

新中医 2018年2期

郝胜坤，纪斌，石继祥，成翔宇，章筛林，庞金辉，樊海峰

上海中医药大学附属普陀医院骨科，上海 200062

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种退行性骨关节病，多见于中老年人，临床表现为膝关节疼痛、僵硬、功能障碍，严重者可出现关节肿胀、肌肉萎缩[1]。KOA发生与年龄、性别、体重密切相关，研究发现下肢骨骼肌衰退，导致膝关节稳定性降低，也可以产生KOA[2]。目前对于KOA治疗除严重病例行全膝或半膝置换，其余治疗措施主要为保守治疗。保守治疗目的主要在于减轻KOA患者膝关节疼痛症状，改善膝关节功能[3]。

KOA属于中医学痹证、膝痹等范畴。中医学对于KOA病机认识由来已久，《类证治裁·痹证》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”指出KOA病因病机多为患者正气亏虚，肝肾亏虚，气血化生不足在先，再加外感风寒湿邪痹阻经络，经脉气血运行不畅，不能濡养筋脉，不通则痛则发为膝痹。可见肝肾亏虚，对于KOA发病至关重要。因此，现代众多医家以补肾活血通络法为指导，将补肾活血中药结合现代医疗技术对KOA治疗。笔者通过查阅近几年来相关文献，对补肾活血中药在治疗KOA中的临床运用情况做如下综述。

1 单方运用

补肾活血中药单方运用于KOA，可取得明显疗效，王富拴等[4]采用补肾活血类中药(补骨脂、桑寄生、黄芪、制川乌、制草乌、木瓜、鸡血藤、当归、秦艽、川牛膝、炙甘草)治疗KOA患者60例，3周后结果治愈35例，显效11例，好转9例，总有效率达91.67%。夏吉永[5]将79例KOA病人随机分成治疗组和对照组，治疗组40例给予补肾活血方(熟地黄、肉苁蓉、淫羊藿、骨碎补、鹿衔草、鸡血藤、怀牛膝、当归、威灵仙、石斛、白芍、莱菔子、炙甘草)，对照组39例给予硫酸氨基葡萄糖胶囊和塞来昔布胶囊治疗，治疗8周后，2组关节疼痛和关节僵直症状均减轻，且2组间比较无显著性差异(P＞0.05)；但补肾活血方可明显改善中医证候。对于补肾活血中药治疗KOA机制，目前尚未明确。阚卫兵等[6]发现补肾活血中药(熟地黄、黄芪、当归、怀牛膝、鸡血藤、骨碎补、补骨脂、水蛭)可以减少膝关节滑膜组织基质金属蛋白酶(MMPs)的表达，促进软骨的修复。肖春[7]研究表明，补肾活血方(巴戟天、续断、菟丝子、独活、鸡血藤、红花、姜黄、苏木、牛膝、炙甘草)可降低红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)水平。李明曦[8]发现补肾活血中药(补骨脂、川牛膝、桑寄生、骨碎补、白芍、川芎、鸡血藤、穿山龙)通过降低血清白细胞介素-1(iIL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，升高雌二醇(E2)，改善肾虚血瘀型绝经妇女KOA的症状。补肾活血中药(骨碎补、杜仲、当归、川牛膝、熟地黄、独活、川芎、红花)治疗KOA短期疗效不明显，但随着治疗时间延长，患者膝关节功能可逐渐改善，同时可改善膝关节镜术后随着随访时间延长而出现疗效下降的趋势[9]。补肾活血类中药(怀牛膝、骨碎补、补骨脂、水蛭、鸡血藤、黄芪、川芎、当归、熟地黄、甘草)临床用药较为安全，有报道患者服药期间可出现轻微胃痛、便秘等不良反应，但通过温服汤药及加用番泻叶等可以缓解[10]。

2 补肾活血中药联合关节镜

补肾活血中药可明显改善关节镜术后患者膝关节功能、提高临床疗效。陈小虎[11]将124例KOA患者随机分为研究组和对照组各62例，对照组口服双醋瑞因胶囊，研究组口服补肾活血汤(骨碎补、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、杜仲、当归、川芎、延胡索、川牛膝、木瓜、土鳖虫)加关节镜微创治疗，结果研究组有效率95.16%，对照组有效率83.87%，研究组日本骨科协会评估治疗分数(JOA)优于对照组(P＜0.01)。叶阮炷等[12]发现补肾活血中药(黄芪、补骨脂、骨碎补、牛膝、红花、木瓜等)可降低KOA患者膝关节镜术后症状，提高膝关节功能，降低血清中Ⅱ型胶原羧基端肽(CTX-Ⅱ)和软骨寡聚基质蛋白(COMP)含量。李林忠[13]研究表明，关节镜与补肾活血中药胶囊(杜仲、熟地黄、延胡索、鸡血藤、牛膝、三棱、莪术、仙茅、丹参、附子、蝎毒、巴戟天、红花)合用，可减少患者膝关节疼痛、僵硬及西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)总分，并且治疗6月后关节液中IL-6、转化生长因子β1(TGF-β1)浓度均低于对照组(P＜0.05)。

3 补肾活血中药联合针刺

针刺具有活血通络、调整阴阳、扶正祛邪等功效，世界卫生组织认可的64种针刺适应症中，有近20种与疼痛有关。针刺对于临床中常见的膝关节、肩关节急慢性疼痛均有效，目前已经广泛运用KOA、肩周炎等各种内外科疾病。针刺结合补肾活血中药治疗KOA疼痛疗效更明确，吴三梅等[14]将96例刺患者随机分为针刺推拿组和针刺推拿联合中药补肾活血汤(熟地黄、杜仲、枸杞子、补骨脂、菟丝子、当归尾、没药、山萸肉、红花、独活、肉苁蓉)组各48例，治疗8周后观察组总有效率为93.75%；对照组总有效率为77.08%；在疼痛视觉模拟评分(VAS)、WOMAC评分、关节肿胀、关节压痛等方面观察组改善优于对照组(P＜0.05)；且观察组治疗后关节液中MMPs含量明显低于对照组(P＜0.01)。刘进等[15]发现补肾活血中药(巴戟天、仙茅、菟丝子、丹参、黄芪、土鳖虫等)配合针灸能够降低膝关节液中炎症因子IL-β1、TNF-α含量，在改善关节疼痛症状、促进滑液干细胞的分化与增殖方面明显优于扶他林缓释片组(P＜0.05)。

4 补肾活血中药联合推拿

推拿手法具有疏通经络、行气活血功效，伍振威[16]选82例膝骨关节炎患者随机分组，对照组予西药乙酰氨基酚片+布洛芬缓释胶囊+盐酸氨基葡萄糖胶囊，观察组在口服西药基础上加用补肾活血方(补骨脂、熟地黄、杜仲、全蝎、血竭、骨碎补、独活、牛膝)联合推拿疗法，治疗3月后观察组总有效率92.68%，对照组总有效率78.05%；观察组在纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分、膝关节“国际功能、残疾和健康分类”(ICF)评分、肌肉功能及关节稳定性方面优于对照组；在之后的9月随访期间，患者精神健康、生理功能、活力、社会功能等方面观察组均优于单纯使用西药治疗。

5 补肾活血方联合关节腔注射玻璃酸钠

玻璃酸钠广泛用于KOA、肩周炎的治疗，可通过覆盖和保护关节组织、减少关节滑膜中疼痛介质的作用、渗入变性的软骨抑制软骨的变性并改善变性软骨中的软骨代谢而治疗KOA。补肾活血中药联合关节腔注射玻璃酸钠能显著改善KOA患者膝关节功能，减轻疼痛，提高患者生活质量。如任彬等[17]将200例KOA患者随机分为治疗组、对照组各100例，治疗组给予补肾活血汤(熟地黄、淫羊藿、狗脊、牛膝、骨碎补、杜仲、当归、红花、赤芍、白芍、穿山龙、清风藤、鸡血藤、白术、黄芪、陈皮、甘草)联合关节腔内注射玻璃酸钠，对照组给予尼美舒利，治疗5周后治疗组总有效率为88.0%，对照组总有效率为68.0%。有医者研究发现，补肾活血中药(骨碎补、补骨脂、鹿角胶、熟地黄、怀牛膝、桑寄生、鸡血藤、红花、三七、透骨草、络石藤、甘草)与关节腔注射玻璃酸钠两者在降低KOA患者血清IL-1、TNF-α、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)等炎症因子含量方面具有协同作用，因而两者联合使用疗效优于单纯使用关节腔注射玻璃酸钠[18]。

6 补肾活血中药配合其他疗法

目前治疗KOA，也有学者采用补肾活血中药与其它治疗方式合用，同样可取得较好临床效果。如周金良等[19]对106例肝肾亏虚兼血瘀型KOA患者随机分为对照组与治疗组各53例，治疗组口服补肾活血方(熟地黄、补骨脂、枸杞子、山萸肉、杜仲、川牛膝、当归、鸡血藤、白芍、红花、甘草)加扶他林外用，对照组单用扶他林，治疗20天后治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为78.0%。张志强[20]自拟补肾活血汤(熟地黄、肉苁蓉、淫羊藿、鹿衔草、鸡血藤、生牡蛎、川牛膝、当归、赤芍、泽泻，云苓、炙甘草)内服结合特定电磁波(TDP)理疗和膝部功能锻炼治疗20例KOA患者，发现在膝关节的疼痛、压痛、肿胀、关节活动度、功能障碍积分、总有效率方面均优于口服硫酸氨基葡萄糖结合TDP理疗和膝部功能锻炼。朱咏梅等[21]采用补肾活血通络法外用熏蒸(当归、茯苓、白术、薏苡仁、杜仲、骨碎补、羌活、独活、木瓜、续断、怀牛膝、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、伸筋草、透骨草)结合超短波治疗KOA患者100例，发现补肾活血通络法外用熏蒸联合超短波治疗膝骨关节炎临床疗效显著，且复发率低。沈佳怡等[22]采用口服补肾活血方(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、姜杜仲、制附子、肉桂、桃仁、红花，炙甘草)联合耳穴疗法治疗KOA，可明显缓解KOA患者膝关节痛度、肿胀、僵硬等症状。洪笃瑞[23]采用补肾活血丸(熟地黄、何首乌、菟丝子，淫羊藿、当归、白芍、桑寄生、牛膝、威灵仙、独活、红花、川芎、牡丹皮、五味子、丹参、槐花、木瓜、柴胡、枳实、莱菔子、黄柏)口服配合通痹药袋热敷治疗KOA患者100例，疗程为90天，结果治愈60例，显效32例，有效8例。温伟强等[24]用蜂针加补肾活血方(何首乌、淫羊藿、骨碎补、狗脊、牛膝、鸡血藤、赤芍、巴戟天、续断、红花、三棱)治疗KOA患者43例，结果临床治愈18例，好转22例，无效3例，总有效率达93.02%。

7 小结与展望

KOA是一种常见于中老年人的退行性骨关节病，早期仅在活动时出现隐痛，症状较轻容易被患者忽略，在患者疼痛无法忍受而就诊时，膝关节破坏已较为严重。KOA在不同时期有不同治疗方法，在晚期可行全/半膝关节置换术，在此之前多采取保守治疗。因此，避免膝关节的进一步损坏，延缓或阻滞KOA的进程，成为目前KOA研究的重点。

临床研究发现口服，补肾活血中药或者补肾活血中药联合针灸、推拿、关节镜、关节腔注射玻璃酸钠等方法均能够缓解KOA患者临床症状，改善膝关节功能，其机制与补肾活血类中药具有抑制炎症因子生成、减少软骨基质降解及细胞凋亡、促进关节周围淋巴回流[3，7]等作用密切相关。近几年文献显示，补肾活血中药治疗KOA的临床研究较多，但尚存在以下问题：①病例纳入标准不统一，如对纳入研究的患者年龄、性别、体重、地域等无明确规定，仅以符合“KOA”为标准；②药物干预不统一，目前对于补肾活血类中药的临床已经较多，但每项研究所用中药类别、味数、计量、药物干预时间均不同；③对照组设计存在缺陷，如缺少对照组、对照组数量过少，不能保证实验的单一变量因素；④临床疗效评价不统一，导致同一项临床研究，采用不同疗效标准判定时，产生不同临床有效率。因此，如果能够在以后的临床研究中完善补肾活血类中药的临床研究标准，如规定样本量、制定临床研究设计标准、统一临床疗效评价标准等，将对规范补肾活血类中药治疗KOA临床研究奠定良好基础。

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