肠道T细胞淋巴瘤临床病理分析

晏 红，朱 薇，向 琳

(兰州大学第二医院病理科，甘肃 兰州 730030)

肠道T细胞淋巴瘤(Intestinal T-cell lymphoma，ITCL)是一种消化系统较为少见的肿瘤。本文收集16例ITCL患者,主要对其临床病理特点进行分析，提高临床医生和病理医生对该病认识，减少误诊为肠道炎性病变的几率。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2010年1月～2016年12月间我院病理档案资料，其中外科手术标本12例，肠镜活检4例。16例患者中男13例，女3例，男女比例4.3∶1，年龄24～62岁，平均43.6岁。临床主要症状为腹痛、便血及体重下降。肿瘤位于小肠10例，结肠4例，直肠2例。随访14例，失访2例，术后生存期1～26个月。

1.2方法：标本经10%中性甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色。免疫组化采用Roche(罗氏)公司自动免疫染色机染色。用多种抗体标记B淋巴细胞(CD20、CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1)和T淋巴细胞(CD3、CD43、CD8、CD56、GramB、TIA-1)，同时标记CD30、CKp、Ki-67等抗体。同时采用该公司的Ventana自动染色机用原位杂交的方法标记EBER(EBV)感染情况 ，上述抗体均为Roche(罗氏)公司产品。

2 结果

2.1大体表现：12例手术切除肠管标本中5例肠黏膜面有息肉样肿物，9例肠黏膜面为溃疡型肿物(其中2例伴肠穿孔)，2例肠黏膜糜烂、肠壁增厚；4例为肠黏膜活检小标本。肿瘤表面糜烂、坏死，切面灰白色、质嫩、鱼肉状，与周围肠壁组织分界尚清。

2.2组织学形态：肿瘤表面肠黏膜坏死、溃疡形成，肠壁黏膜层、黏膜下层甚至肌层内肿瘤细胞弥漫状浸润，肿瘤细胞大小不等，形态多样，核有异型性，核分裂象易见，多处可见瘤细胞围血管浸润性生长。部分患者肿瘤背景中有较多炎性反应细胞浸润，炎性反应细胞以淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞为主。4例小活检标本内黏膜腺体减少，固有层内在多少不等急性、慢性炎性反应细胞浸润的背景下，可见淋巴样肿瘤细胞增生，细胞大小不等，核形不规则、染色质增粗。

2.3免疫组化：16例中瘤细胞均表达CD3、CD43、TIA-1、GramB；少数患者中肿瘤细胞表达CD30、CD56、CD8、EBER；所有患者均不表达CD20 CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1和CKp；肿瘤细胞Ki-67增殖指数为55%～85%。

2.4预后：16例中随访14例，2例失访。随访14例中有2例术后1个月内死亡，3例死于术后6个月，2例死于术后第9个月，5例死于术后第18个月，2例死于术后第26个月，

3 讨论

胃肠道部位发生非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)约占结外NHL的30%～45%，而且胃肠道发生的NHL以B细胞淋巴为主，肠道T细胞淋巴瘤甚为少见[1]。ITCL是起源于肠上皮内的T细胞的淋巴肿瘤，2001年WHO对淋巴组织肿瘤T细胞和NK细胞进行新的分类，将其定义为肠病型T细胞淋巴瘤[2]，以及不伴有肠病的肠道T细胞淋巴瘤。

3.1临床及电子肠镜特征：ITCL是一种高侵袭性、高死亡率的肿瘤，临床无特殊表现，多表现为慢性腹痛、腹泻、急性肠穿孔、发热、反复便血等，易误诊或漏诊[3]。内镜下最常见发病部位为回盲部，小肠多见于结直肠，在本组16例中有10例肿瘤位于小肠，有6例位于结直肠，病变部位与报道基本相符[4]。早期大多表现为不规则、多形性浅表溃疡，病变后期发展为黏膜面的裂隙、大片状溃疡，溃疡周围黏膜伴随不规则隆起，甚至溃疡并发穿孔后内瘘形成。在本文中16例有11例以腹痛及便血为首发症状，同时大部分患者伴有发热，5例为急腹症，有肠梗阻和肠穿孔，这些症状对临床医生来讲，缺乏特异型，不易作出肠道T细胞淋巴瘤的诊断[5]。

3.2病理特征

3.2.1大体表现：小肠多发性、深浅不一的溃疡或黏膜糜烂、增厚呈斑块状、息肉状，伴穿孔及狭窄。结直肠病变多为单发大溃疡，溃疡绕肠管近一周。

3.2.2组织学形态：活检小标本的组织学形态为黏膜坏死 ，肿瘤细胞浸润肠黏膜、腺管及隐窝。瘤细胞形态多样，中等或偏大，核卵圆形、不规则形，核分裂象易见，可见瘤细胞围血管中心性浸润，伴较多组织细胞和多种炎性反应细胞的浸润[6]。手术标本的组织学特征为肿瘤细胞的肠壁全层破坏，肠壁肌层消失，瘤细胞弥漫状浸润，瘤细胞变化多样，核异型性明显，部分瘤细胞胞浆空亮，可见核仁。瘤组织内分支状小血管增生，血管内皮细胞肿胀，血管周围肿瘤细胞密度增大。部分病变伴有小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞构成的炎性反应背景。

3.2.3免疫组化：瘤细胞表达T细胞相关抗体，如CD3、CD45RO、CD7、CD43阳性，以及细胞病毒相关的抗体TIA-1、GramB阳性，而 CD20、CD79a阴性。部分患者EBV阳性，张文燕等报道肠道T细胞淋巴瘤的产生与EB病毒感染有关性[7]。本组16例中有3例EBER阳性，EBV感染的患者中瘤组织坏死明显，同时肿瘤细胞有明显的噬血管现象。

3.3鉴别诊断：①弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)：DLBCL是胃肠道发病率最高一型的淋巴瘤。以中老年多见，男性多于女性[8]。显微镜下肿瘤细胞弥漫状分布，瘤细胞中等偏大，细胞形态较一致，胞浆嗜碱性。瘤细胞表达B细胞标记,如CD20、CD79a阳性。②肠道低分化癌：肿瘤细胞分布弥漫，呈卵圆形或不规则形，细胞小至中等大，免疫组化染色肿瘤细胞示上皮性标记阳性，淋巴细胞标记阴性。③肠道炎性反应性病变：特别是小活检标本与克隆病、溃疡性结肠炎较难鉴别，需在行肠镜取活检时尽量采用深挖式、多取活检块，病理医生诊断时多了解临床病史、肠镜下病变特点以及临床治疗情况，并结合病灶组织形态特点、免疫组化染色结果，综合分析后才能最终完成病理诊断。肠道炎性病变一般病史较长，且临床治疗后易反复，肠镜下病灶为多个肠管受累，组织学特点为成熟的炎性细胞浸润，病灶内无单克隆性肿瘤细胞的增生，免疫标记病灶内淋巴细胞示T、B阳性细胞混杂分布。手术切除的病变，肿瘤体积大，组织学形态典型，结合免疫组化染色结果易与肠道炎性反应病变鉴别。

3.4治疗与预后：ITCL预后较差，西方国家报道患者中位生存期为4个月。Hsiao等认为临床分期、有无穿孔等并发症对预后有影响[9]。国内张文燕等报道29例EATCL患者的中位生存期为3个月，1年和2年生存率分别为30%和22%[10]。本组随访14例中有5例患者在术后6个月内死亡，其中2例为有穿孔并发症的患者，另3例为长期误诊为肠道炎性病变患者，病史较长，手术时一般情况差。目前治疗多为手术加术后化疗，单纯手术治疗和化疗效果较差。

4 参考文献

[1] 杨 堤，白春梅，肖 丽，等.肠道原发性T细胞淋巴瘤32例的临床与病理分析[J].中华病理学杂志，2004,33(5)：445.

[2] Katon A，Ohshima K，Kanda M，et al.Gastrointestinal T-cell lymphoma：predominant cytotoxic phenotypes.including Alpha/Beta，Gamma/Delta T-c ell and natural killer cell[J].Leuk-lymphoma,2000,39(1-2):972.

[3] 郑梅英，王承党.原发性肠道淋巴瘤的临床特点分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015,24(5):582.

[4] Kohno S，Ohshina K，Yoneda S，et al.Clinicopathological analysis of 143 primary malignant lymphoma as in the small and large intestines on the new WHO classification[J].Histopathology，2003,43(2):135.

[5] 蔚 青，金晓龙，朱延波，等.肠道T细胞淋巴瘤临床病理分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2007,27(5):610.

[6] Wang P，Zhou XG，Zhang SH，et al.Enteropathic type T-cell lymphoma[J].Chinese Journal of pathology,2005,34(8):542.

[7] 张文燕，李甘地，刘卫平，等.肠道T细胞淋巴瘤中EB病毒感染的研究[J].中国消化杂志，2002,22(7)：391.

[8] Nakamura S，Matsumoto T，Lida M，et al.Primary gastrointestinal lymphoma in Japan a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its tine trends[J].Cancer，2003,97(10):2463.

[9] 周 萍，王修珍，朱正龙，等.肠病型肠道T细胞淋巴瘤临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志，2010,26(4):495.

[10] 张文燕，李甘地，刘卫平，等.肠道T细胞淋巴瘤的预后分析[J].中华病理学杂志，2002,31(4)：295.