连朴饮合五苓散治疗肾系疾病湿热证验案3则

邓 旭 冯松杰

（1.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京210014； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）

湿热之邪为湿邪与热邪两者相合而成，湿热证见于多种疾病中，若湿邪或热邪单一致病则病机相对简单，且易于治疗，两邪相合则使得病机变得复杂，较为难治且疗效较差。湿热之邪常由脾胃运化功能失常和肾主水功能失司所致，故常见于肾系疾病。湿热的治疗正如吴塘所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此治疗上应清热祛湿并行。肾系疾病湿热证常因内外合邪而诱发[1]，大量的临床研究认为湿热病邪是肾系疾病重要的致病因素[2-3]。我们运用连朴饮合五苓散治疗肾系疾病湿热证，获得较好的疗效。连朴饮见于王士雄《霍乱论》，其功效为清热化湿、理气和中，主治霍乱湿热蕴脾之证，现多将本方运用于湿热蕴阻中焦的各种杂病的治疗中，以祛湿热而复脾胃之运化[4]。五苓散出于《伤寒论》，主治太阳蓄水证，其功效为利水渗湿、通阳化气，利湿邪而复肾之气化[5]。两方相合清湿热、调脾胃、利湿邪、助气化。现列举连朴饮合五苓散加减治疗淋证、肾劳、慢肾风等肾系疾病属湿热证验案3则（冯松杰主诊），与同道分享。

1 慢肾风（上焦湿热证）

张某，女，31岁。2011年9月18日初诊。

反复尿血2年余。2年前患者因反复尿血于2009年6月13日在某院行肾穿刺活检术，诊断为IgA肾病，病理结果示：穿刺组织在光镜下见11个肾小球，其中7个球性废弃，3个节段硬化。2009年9月12日查肝肾功能示：ALT 87.2IU/L，Scr 0134µmol/L，UA 578µmol/L；尿常规：BLD 3+，Pro 2+，红细数 2万/mL。刻下：自觉小便发红，且泡沫多，夜尿1～2次，纳食可，夜寐安，双下肢无浮肿，测血压在正常范围内，咽痛，咽部红肿，舌苔黄腻，舌边红，中间有裂纹，脉细数。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：慢肾风（肾虚湿热）；治法：益肾清利，佐以利咽。方选连朴饮合五苓散加利咽之品，处方：

厚朴6g，川连3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山栀10g，白术12g，泽泻10g，猪苓12g，茯苓20g，生黄芪30g，太子参15g，京玄参10g，射干10g，淡子芩10g，牛蒡子15g，制僵蚕10g，净蝉衣6g，土茯苓30g，积雪草30g，生牡蛎40g（先煎）。7剂。水煎服。

9月25日二诊：患者自觉腰酸不适，时感胸闷，咽痛好转，余无所苦。舌苔仍黄腻、舌边偏红，脉细数。处方：上方去玄参、子芩，入南北沙参各20g。7剂，水煎服。

9月30日三诊：查血生化示BUN 2.87mmol/L，Scr 112µmol/L，UA 456µmol/L，ALB 39g/L，余 正常。尿常规示BLD 2+，Pro 3+，RBC 36/µL。刻下：仍觉胸闷不适，咽部不适感，纳寐可，夜尿3次，大便黏腻不成形，尿中泡沫多，双下肢无水肿，舌苔黄腻，脉细数。处方：上方加瓜蒌15g，14剂，水煎服。

10月8日四诊：复查尿常规示BLD+，Pro 2+，RBC 58/µL，24h尿蛋白定量为2.65g。刻下无胸闷不适，自觉口苦咽痛，大便日行2～3次，仍不成形，舌质红、舌苔薄黄，脉细数。仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。

12月7日复 查 尿常规（-），24h尿蛋白定 量0.98g，血肌酐已正常。口苦好转，咽红无咽痛，纳食不佳，夜寐安，二便调，舌苔根薄黄，脉细数。以养阴清热、调理脾胃为法善后，药后诸证好转，未再复发，后经调理脾胃而痊愈。

按：患者患IgA肾病，病理示有肾小球硬化，病变加重，属难治。本病由外感诱发，因肺为华盖，邪之外来，肺先受之，足少阴肾经入肺中，循咽喉，挟舌本。辨证属肾虚湿热，治疗以益肾清利，佐以利咽。湿热于咽部为患故运用连朴饮合五苓散加用利咽之品处之。方中厚朴理气化湿，黄连、淡子芩清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，泽泻伍以猪苓、茯苓利水渗湿，生黄芪补气而利水，太子参养阴并补正气，玄参、射干、牛蒡子清热利咽，制僵蚕、净蝉衣祛风解毒，土茯苓、积雪草利湿解毒，生牡蛎软坚散结。二诊时患者咽部不适已好转，去利咽之品，湿热伤阴加用养阴之品。三诊时患者感胸闷不适湿热仍在，加用瓜蒌清热化湿，宽胸散结。四诊时诸证好转，唯有口苦咽痛且检查尿蛋白仍多，仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。后患者湿热虽清而胃阴已伤，故转投养阴清热、调理脾胃之品而善后。经治疗后，患者肾功能改善，血肌酐下降，尿隐血及尿蛋白均好转。

2 淋证（中焦湿热证）

李某，女，35岁。2015年7月15日初诊。

排尿不畅伴发热呕吐2天。患者2天前进食大量辛辣刺激食物并饮酒，其间有憋尿行为，后患者觉排尿不畅，小便有灼热感，淋漓不尽，继而出现发热症状，并有胃脘部不适，伴呕吐1次，遂至门诊就诊。刻下：T 38.2℃，双肾区叩击痛，排尿不畅，排尿次数增多，排尿仍有灼热感，小便色黄短赤，大便黏滞难下，便后不爽，时感恶心伴呕吐少量胃内容物，舌质红、苔黄腻中后部明显，脉弦滑数。查尿常规：RBC 712/µL，WBC 1545/µL，白细胞 2+。西医诊断：急性肾盂肾炎；中医诊断：淋证（湿热下注证）；治法：清利湿热，理气和胃。方选连朴饮合五苓散加减，处方：

厚朴6g，川连3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山栀10g，白术12g，泽泻10g，猪苓12g，茯苓12g，茅芦根（各）30g，淡竹叶12g，小通草10g，砂仁（后下）10g，木香10g。3剂。水煎服，每日1剂。

7月18日二诊：患者体温已正常未再发热，小便色黄但排尿通畅无灼热感，双肾区叩击痛，仍觉胃脘部不适，纳谷不香，大便黏但便后无不适感，舌质偏红、苔微黄中后部明显，脉滑数，前方去小通草、淡竹叶、焦山栀，加鸡内金10g、六神曲15g，4剂，水煎服，每日1剂。

7月22日三诊：患者诉小便无不适感，双肾区无叩击痛，口干，纳食较前好转，自觉胃脘部隐痛不适，大便正常，复查尿常规阴性，舌质偏红、苔少中间有裂痕，脉弦细数，以养阴清热、调理脾胃为法善后。后诸证好转，未再复发。

按：患者因饮食不洁，未及时排尿，导致湿热内生，中焦湿热内蕴，故恶心呕吐；未得排泄，侵袭下焦肾与膀胱，故见排尿不畅；腰为肾之外府，湿热之邪侵袭则见肾区叩击痛，淋证已成。急性肾盂肾炎以排尿异常、发热、腰痛为主症，由于肾与胃为同一神经支配，肾实质感染后刺激神经故而出现呕吐症状。初诊时治以清利湿热、理气和胃为大法，方用连朴饮合五苓散加减，加用理气和胃之品。方中厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，泽泻取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿，配伍茯苓、猪苓加强利水渗湿之效，白术健脾化湿，白茅根、芦根、淡竹叶、小通草清热生津、利尿通淋，砂仁、木香行气化湿和胃。二诊时湿热渐消而脾胃运化功能失司，减清热利湿之品加健脾消积以助运化。三诊时湿热虽清而胃阴已伤，故转投养阴清热、调理脾胃之品以善后。

3 肾劳（中焦湿热证）

徐某，男，60岁。2016年10月21日初诊。

腰酸乏力伴恶心呕吐1月，加重1周。患者1月前自觉腰酸乏力伴有恶心呕吐，晨起明显，未予以重视，1周前症状明显加重，至我院门诊就诊。查 血 生 化 示：BUN 15.8mmol/L，Scr 356µmol/L，CO2CP 18.7mmol/L，电解质基本正常；血常规示：RBC 3.3×109/L，Hb 100g/L；尿 常 规 示：Pro 2+，Bld 2+。刻下：患者自觉腰酸乏力明显，口干口苦，恶心欲吐，纳食不佳，晨起明显，大便黏滞不爽，小便量可，舌质偏红、苔黄腻，脉细数。西医诊断：慢性肾功能不全，慢性肾炎；中医诊断：肾劳（肾虚湿热证）；治法：益肾清利。方选连朴饮合五苓散加减，处方：

川连3g，厚朴6g，石菖蒲15g，制半夏12g，焦山栀10g，茅芦根（各）30g，生白术20g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，厚杜仲15g，怀牛膝15g，川断肉12g，槲寄生15g。4剂。水煎服，每日1剂。

10月25日二诊：患者药后腰酸乏力缓解，口干口苦仍有，恶心欲吐时作，纳差不欲饮食，大便排出不爽，小便量增多，舌质偏红、苔薄黄腻，脉细数。初诊方加生大黄6g，去焦山栀，3剂，水煎服。

10月28日三诊：患者自诉腰酸乏力好转，口干口苦不显，仍有恶心，纳差饮食不佳，大便通畅2～3次/日，夜尿2～3次，舌质淡红、苔薄黄，脉细数。治以补益肾气、健脾开胃，以六味地黄丸合参苓白术散加减。

11月1日四诊：患者诉症状好转，唯有夜尿多，纳食可，夜寐尚安，大便日行2次，舌质淡红、苔薄白，脉细。查血生化示：BUN 8.5mmol/L，Scr 254µmol/L，CO2CP 20.1mmol/L，电解质基本正常；血常规示：RBC 3.5×109/L，Hb 102g/L；尿 常 规 示：Pro 2+，BLD+。治以补肾固摄，方选参苓白术散合缩泉丸加减。药后复查尿常规尿蛋白转阴，肾功能稳定未再加重。

按：患者为慢性肾功能不全，体内毒素稽留而致呕吐。舌质偏红、苔黄腻，脉细数，中医辨证当属肾虚湿瘀证，治以益肾清利、活血化瘀。患者肾虚明显，故以连朴饮合五苓散加减，加用补肾之品。方中厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，茅芦根清热利尿，生白术健脾利湿通便，泽泻甘寒而淡渗利湿，配伍猪苓、茯苓加强淡渗利湿之功使湿从小便而解，厚杜仲、川断肉、槲寄生补肝肾强筋骨，怀牛膝引药下行而入肾。二诊时，湿热渐去，故去焦山栀，但大便仍不爽而黏滞，故用生大黄荡涤肠腑而去未尽之湿热，且防止湿热之邪死灰复燃。三诊时诸症好转，唯有纳食不佳，湿热虽已去而脾胃渐伤，故而转投运化脾胃之品，健脾养胃助运化，中州健则湿邪不酿。四诊时诸症皆失唯有夜尿多，以健脾胃固摄下焦而收功。

[1] 李小会，谢桂权.原发性肾小球疾病与湿热证[J].辽宁中医杂志，2010，37（4）：638.

[2] 魏明刚，周栋，高坤，等.慢性肾脏病的基本病机探讨和益肾清利和络泻浊法应用的分析[J].辽宁中医杂志，2010，37（4）：642.

[3] 袁艳娟.益肾清利法治疗老年慢性泌尿系感染30例[J].实用中医内科杂志，2010，24（11）：73.

[4] 宋素花.王氏连朴饮的临床研究概况[J].福建中医药，2002，33（2）：45.

[5] 谭正玉，刘文武，马小兵.五苓散治疗肾性水肿30例临床观察[J].实用中医内科杂志，2014，28（7）：34.