应用零射线射频消融术救治1例妊娠33周伴短阵室性心动过速孕妇的护理

丁伟琴，罗宇飞（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

室性心律失常是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的心律失常，持续性发作时可导致血流动力学状态的恶化，是最危险的心律失常之一，也是心源性猝死的常见原因，必须积极治疗。若妊娠期间发生室性心律失常，则更加严重。妊娠合并快速心律失常临床虽不多见，但因对孕妇和胎儿安全存在较大风险，应积极给予干预治疗[1]。孕妇是高危人群，目前，几乎所有的抗心律失常药均可通过胎盘，有潜在的影响胎儿发育的风险[2]。射频消融术是临床治疗快速心律失常的一种安全、有效的方法。心脏射频消融术治疗快速心律失常的优势在于安全、有效，可达到根治的目的；创伤小[3]；即刻及远期成功率较高；并发症发生率极低[4]。但传统射频消融术均需X射线透视辅助，射线对胎儿有影响，故此对孕妇行射频消融术的文献报道较少。本院对1例妊娠33周的孕妇采用三维标测系统进行零射线射频消融术治疗短阵室性心动过速（室速），获得成功，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，29岁。因心悸1年余，加重半个月，突发晕倒1次于2017年4月27日收入院。患者结婚6年，已有1个儿子，现在是二胎，孕周33周，2016年查出有室性期前收缩，随着时间延长，心慌、心悸明显加重，常会持续发作，入院1周前突然晕倒。当地医院进行心电图检查提示频发室性期前收缩、反复短阵室速。入院后完善各项检查，考虑属特发性室速，药物疗效不佳，且药物对胎儿也可能有影响，经多科会诊后，决定采用三维标测系统，进行零射线射频消融术治疗。

经充分的术前准备，2017年5月2日患者进入心脏介入导管室，由工程师在患者身上贴好贴片，就像卫星一样建立一个覆盖患者心脏的磁场，然后由丰富经验、细腻手感和对心脏大血管解剖深刻理解的主任医师团队默契配合，穿刺右股静脉，送入导管，进入心腔；建立心脏模型，如同在电脑上作画，建模的同时，进行室性期前收缩、室速的激动标测，模型建好，激动顺序已跃然纸上；再精细标测，确定最理想靶点，激动时间、腔内心电图、贴靠配合，轻点射频消融，室性期前收缩、室速数秒内消失，介入手术成功。整个介入过程零射线完成，患者术后24 h即可下床活动。经回访，现已成功分娩，孩子健康。

2 讨 论

本例妊娠33周孕妇采用三维标测系统进行零射线射频消融术治疗短阵室速获得成功，实施射频消融术过程中的护理非常重要，本院采取的主要护理措施如下。

2.1 心理护理 本例患者已妊娠33周，室性期前收缩时不时发作，心慌、心悸的感觉令患者及家人焦虑不安，尤其是入院1周前还突然晕倒。到网上搜索后得知室速是最危险的心律失常之一，是心源性猝死的常见原因；而孕妇又是高危人群，很多药物都不能使用，担心患者及胎儿安危的一家人陷入了两难的境地，担心治疗会影响胎儿的生长、发育，出现紧张、担忧和焦虑情绪，心理压力较大。医务人员及时增进与患者及家属的沟通，关心患者，鼓励患者说出内心的担忧，耐心倾听，指导患者保持情绪稳定的重要性，建议患者听轻音乐，缓解压力。告知其疾病相关的健康知识，安抚患者，积极与相关科室联系，寻找最合理的治疗方案。确定介入治疗后，告知介入术的大致过程，导管室环境，手术相关人员的技术水平，不仅利用彩图形式的宣教单给患者进行讲解，还安排做过该介入术的病友与其交谈手术前后的注意事项等，消除其害怕的心理，积极配合治疗。手术当天责任护士亲自将患者送入手术室，做好病历交接与患者的安抚工作。本例患者出院时对护理工作满意，并表达了谢意。

2.2 完善术前准备 本例患者是孕妇，术前行产科彩色多普勒超声检查证实胎儿发育正常，多次请产科会诊，并进行有心内科、妇产科、超声科医务人员参加的疑难病例讨论，分析各种可能出现的风险及并发症，并制定相应的应对措施，医务科备案。完善胎心、胎动，心电监护；心脏超声及动态心电图检查；三大常规、血生化检验等。发现患者血钾稍偏低（3.27 mmol/L），给予补钾治疗后恢复正常。术晨更换干净、宽松的衣服，在左上肢建立留置静脉通路。

2.3 手术方法 在局部麻醉下行射频消融术。术前心电图判断为右心室流出道起源室性期前收缩。遂常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。经右股静脉置入动脉鞘，置冷盐水灌注消融及标测电极于右心室，行心内电生理检查提示右心室流出道室性期前收缩。在右心室流出道内构建电解剖图及期前收缩时激动图，于流出道前间隔部找到最早激动点，局部电位提早体表QRS 30 ms，起搏局部12导联心电图与自发室性期前收缩形态基本吻合，以温度43℃、30 W试放电，室性期前收缩消失。巩固放电180 s，观察20 min，室性期前收缩未发。手术成功，拔鞘管，结束手术。

2.4 术中观察及护理 术中吸氧，连续监测心电、血压、血氧饱和度，保持静脉通路通畅。产科医生到场，手术前中后进行多普勒胎心监测。用铅衣覆盖患者以减少对胎儿的影响，给患者腰部备好软枕垫，防止腰酸。术中护士严密监测血压、脉搏、呼吸、心率、心律、意识变化，尤其观察患者有无低血压、脉压差减少、颈静脉怒张和心率加快等心包填塞症状[5]。本例患者术中未出现异常。

2.5 术后护理

2.5.1 一般护理及体位 术后需卧床休息24 h，穿刺侧肢体制动8 h，伤口处砂袋压迫2 h。密切观察穿刺部位有无出血与血肿等，检查足背动脉搏动是否良好。本例患者已妊娠33周，腰酸较明显，给予腰部垫软枕，指导家属给予背部按摩，缓解患者不适。告知患者咳嗽时要按压穿刺点，如穿刺部位有湿热的感觉，也要立即告知医护人员，防止出血。指导患者进食清淡、易消化的食物，协助患者床上大、小便。术后24 h第1次下床时护士在旁协助搀扶，防止发生体位性低血压。

2.5.2 术后监护 术后给予吸氧，监测心电、血压、血氧饱和度等，再次请产科医生会诊，进行胎心监护，观察胎动情况。观察术后有无室性心律失常、房室传导阻滞等，第2天复查24 h动态心电图。询问患者有无胸闷、心悸等不适；观察有无术后并发症：（1）血管穿刺并发症，如局部出血、血肿、气胸等；（2）导管操作并发症，如心肌穿孔、心包填塞等；（3）迷走神经反射性低血压等。本例患者术后恢复良好，心电监护未见室性期前收缩，胎心、胎动正常。手术第2天就能下床活动，于2017年5月5日出院。

三维标测系统下操作的零射线心脏射频消融术是妊娠合并快速心律失常孕妇的福音。其对胎儿安全，对疾病有效，可达到根治快速心律失常的目的，能减轻孕妇的病痛。在实施射频消融术的过程中需进行充分的术前准备，经验丰富的术者、熟练配合的护士、多科室的共同合作、各种必要的监护手段，以及伴随全程的心理护理以保障孕妇的身心安全。

[1]付佳青，李立，韩立红，等.妊娠合并快速心律失常射频消融术的护理配合[J].医学影像学杂志，2016，26（4）：620-1622.

[2]MONTOYA ME，KARNATH BM，AHMAD M.Endocarditis during pregnancy[J].South Med J，2003，96（11）：1156-11157.

[3]周栋，郭涛.射频消融治疗恶性室性心律失常现状[J].心血管病学进展，2007，28（5）：696-1699.

[4]夏野，居维竹，陈明龙，等.射频消融局灶性房性心动过速患者的解剖分布及长期随访[J].中华心血管病杂志，2012，40（3）：231-1236.

[5]郑丽如.频发室性早搏/短阵室性心动过速非接触三维射频消融术的护理[J].当代护士：学术版，2016（3）：15-16.