基于《温病条辨》试论银翘散主治病机

杨德福

广州中医药大学温病教研室，广东 广州 510405

现行《温病学》教材提出治疗风热犯卫证，选用银翘散。对风热犯卫证发热、恶寒、汗出异常、舌及脉病机分析如下：“风热之邪郁遏卫表，正邪相争而发热；表阳被遏，失于温煦，故见恶寒；卫气郁闭，腠理开合不利则少汗或无汗；……舌边尖红苔薄白欠润，脉浮数为风热在表之征。”[1]认为风热病邪直接侵犯卫表为银翘散证的病机，病位主要在卫表。根据风热病邪的特性、致病特点以及温病文献，此种解释令人费解。

追根溯源，仔细研读《温病条辨》[2]对银翘散的相关论述，笔者认为《温病学》教材中的上述病机分析不符合吴鞠通的本意，值得商榷。方剂学也将银翘散归为辛凉解表的代表方。通读《温病条辨》，结合吴鞠通的自注，可以得出银翘散并非辛凉解表剂，针对的病机不是风热犯表之表热证，而是风热郁肺、卫失疏泄(卫气功能因肺热而间接受到影响)证即卫分证。本文以吴鞠通本人的论述为主要依据，结合其他温病医家的观点，阐述如下。

1 吴鞠通强调太阴温病(银翘散证)的病位主要在肺

《温病条辨》上焦篇第3条提出太阴温病的脉症：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病[2]。”其在自注中通过与伤寒对比，解释太阴温病初起的病因病机。如肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也。太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫。咳，肺气郁也。脉不缓不紧而动数者，风火相煽之象，经谓之躁。两寸独大，火克金也。发热、自汗、咳、脉数均为温邪犯肺引起，温病初起并非少汗或无汗。上焦篇第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”此条自注云“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此。”此两条条文均显示太阴温病(如风温)初起，温邪主要直接犯肺，邪热在肺，肺气郁，间接影响卫气的功能(肺合皮毛，“肺亦主卫”)。

吴鞠通对温病恶风寒有二种解释。其一，在上焦篇第4条：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”。即温病初起恶风寒为兼有风寒犯表，为客寒包火证。其二，“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也”。此句吴鞠通未详细解释，但其在学术上非常推崇叶天士。叶天士认为温病如风温、温热初起温邪犯肺，肺气不得转输，可以引起恶寒、发热。这一认识可作为吴鞠通认为有恶寒的一个注解。笔者认同叶天士的这种解释。以上两种解释均不是《温病学》教材所论述的“风热之邪直接犯表，郁遏卫表，表阳被遏”。吴鞠通还认为太阴温病初起可无恶风寒：“温热之邪，春夏气也。不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之……故改从《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘法”。

2 银翘散的主治证候并非表热证，而是肺热证

前人谓“有一分恶寒，便有一分表证”。银翘散主治热在手太阴(肺)，恶寒不是必见症，即并无风热等温邪直接客于肌表，无表邪可解。如上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”上焦篇第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不减者，银翘散主之”。其下自注曰：“恶寒已解，是全无风寒，止余温病”。可见银翘散针对的并不是表热证，而是肺热证。

3 银翘散组方原则针对的病机主要为热郁于肺，并非风热郁表

吴鞠通在银翘散方论中说：“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”明确指出温邪由口鼻吸受，邪热在肺不在表。本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”及“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训。“风淫于内”“热淫于内”亦指明银翘散所治邪热在内不在表。

4 银翘散的组成、剂量及配伍提示其针对病机不是风热在表

吴鞠通认为银翘散为辛凉平剂，纯然清肃上焦。该方中银花、连翘用量独大，为君药，主要作用为辛凉透散在内之热外出，无直接解表之功。如上焦篇第24条论述手太阴暑温证治，用新加香薷饮。方解中“(去黄连)易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也”。上焦篇第53条论述心疟证治，用加减银翘散(金银花、连翘、玄参、麦冬、犀牛角)，自注中云“以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫”，显然指金银花、连翘的作用。“领邪出卫”指二药能透内郁之热出于卫表，从外而散，不是清除在卫表之邪热。辛温之品荆芥、淡豆豉起什么作用？吴鞠通认为其能芳香逐秽解毒(宗喻嘉言芳香逐秽之说)。但上焦篇第50条论治温疟用白虎加桂枝汤，他认为辛温之品桂枝能“领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”。比照此条思路，可认为少量辛温之品荆芥、淡豆豉配伍大队辛凉药物亦有此“热因热用之妙”，辛温走表，引导内郁于肺之邪热外出。此“表药”并非用来发汗解表。上焦篇第11条：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。”自注云：“以银翘散败温毒”，说明银翘散的作用主要为辛凉泄热解毒。“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷”。则提示热在上焦，虽内入血分，未用过“表药”者，仍可用银翘散原方，其中豆豉、芥穗虽为辛温之品，但配合辛凉轻清药物可加强透热外出。但已用过“表药”，则可能汗出阴伤，辛温走表之品不宜再用，以免再伤阴液。中焦篇第13条：“下后无汗脉浮者，银翘汤(金银花、连翘、竹叶、甘草、麦冬、生地黄)主之”。论述下后邪气还表。其病机为下后里气得通，热邪趋于表(脉浮)，但阴液耗伤不能作汗，使热不能随汗外出而解。提出“逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之”，即《内经》之因势利导。治宜生地黄、麦冬甘寒增液滋汗源，“银花、连翘解毒而轻宣表气”。此处所谓的“还表”，并非病机演变为邪热在表，而实指邪热趋向于表，欲出不能出的状态，表并无邪存在。可见金银花、连翘主要功用为清热解毒，轻清透热外出，本身无解表之功。

5 源于太阳伤寒表实证的病机认识来解释银翘散病机存在误导

《温病学》教材对银翘散病机的解释，不知源于何种文献。笔者认为可能是受到《伤寒论》太阳伤寒表实证病机分析的影响所致。太阳伤寒为急性外感热病，初起有表证，为寒邪束表之表实证，故见恶寒明显、发热、无汗、脉浮紧。温病亦为急性外感热病，初起表现为卫分证，只将致病之邪简单地由寒邪置换为风热病邪，来解释恶寒、发热、脉浮的病机，此三者为表证的最主要表现，具体解释如本文开头温病教材中所述。全然不考虑风热病邪为阳热之邪，其性升散发泄，如何能客于表、遏表阳进而闭郁卫气。此点已有学者指出[3]。吴鞠通本人亦认为“温为阳邪，此论中亦言伤风，此风从东方来，乃解冻之温风也，最善发泄。阳盛必伤阴，故首遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、尺热等证”。“首遏太阴经中之阴气”即邪热犯肺，伤阴液。

6 温病医家对风温初起(卫分证)病机的认识有异于卫表证

温病医家反复强调温邪袭人，从口鼻而入，非从皮毛肌表而入，发病则邪已在里而不在表。叶天士《临证指南医案》[4]风温、温热门所载医案提示风温初起病机为风温(热)入肺，肺气不得舒转，周身气阻。直接病位主要在肺，间接累及卫气的功能。如谢案“温邪上受，内入乎肺，肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁，必从热化”。郭案“风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆膹郁之象”等，治疗宜辛凉轻剂。现代著名温病医家赵绍琴前辈亦提出温热病初起，邪由口鼻而入，先犯肺而波及卫，强调治宜“辛凉疏卫”，即用辛凉轻清之品透泄肺之郁热，疏通卫分，助热外出。不应一见高热即过用寒凉，冰伏气机，使热不能外达。尤其反对“辛凉解表”提法，认为表无邪，表未闭，无须解表[5]。

总而言之，银翘散源于《温病条辨》，应从原著全书的角度全面理解其所针对的病机。风温初起，不宜称为风热表证或风热犯卫证，应称卫分证。卫分证的病机为风热犯肺，热郁于肺，肺失宣降，卫失疏泄。其特点为肺卫同病，热未盛，尚未入气分(入气标志为壮热、口大渴多饮、舌红赤苔干，脉洪数)，但亦不在肌表，银翘散即针对此病机而设。银翘散不是辛凉解表剂，银翘散证针对的病机不宜采用现行《温病学》教材观点。以上认识，不当之处，请同道斧正。(附注：文中条文及自注，无特别注明者，均来源于同一书《温病条辨》)