宁海县儿童尿液筛查临床分析

葛主辉，毛建华，李玉峰，陈斌斌，章惠彬，郭琴华，童静渊，葛红旵

小儿泌尿系统疾病起病隐匿，不易发现，如不早期发现，其中少数可进行性加重至不可逆转的慢性肾脏病（CKD），给社会及家庭带来沉重负担。通过尿液筛查早期发现泌尿系统疾病，及时干预CKD，以此减少终末期肾脏疾病（ESRD）的人数和延迟 CKD发展至ESRD的年龄，是儿童慢性肾脏病防治的重要策略之一[1]。笔者对451例（5.0%）因初步尿液筛查异常的儿童进行第2次筛查，并对仍异常的131例（1.5%）进行查找病因和追踪随访，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 6月至2017年9月在浙江省宁海县第一医院就诊的8970例儿童，并对因初步尿液筛查异常的再次就诊的451例儿童进行临床资料分析。研究对象纳入标准：根据尿常规检查并作尿沉渣镜检，尿检结果可疑：尿蛋白+－或+；红细胞0～3个红细胞/高倍视野；白细胞0～5个/高倍视野[2]。

1.2 研究方法 在知情同意的前提下，详细交代留尿要求，即查尿前1d不要口服维生素C药物，当天晚上睡前排空膀胱；清洁外阴，次晨留取新鲜中段尿10～20ml，在1h内送医院行第2次尿常规检测。即尿液干化学分析仪（Mejer-700）、尿沉渣定量分析仪（iQ200）。如尿检结果异常：尿蛋白≥2+，红细胞≥3个/高倍视野，白细胞≥5～10个/高倍视野[2]。继续给予完善血常规、血生化、免疫学检查、乙型肝炎表面抗原、尿培养、尿微量蛋白、24 h尿钙、左肾静脉及泌尿系统B超、影像学检查等检查，必要时转三级儿童专科医院行肾脏穿刺术。

2 结果

451例再经第2次尿常规复查发现异常者131例，其中男70例，女61例；年龄2个月至14岁，平均（5.99±0.73）岁。其中尿常规提示：细菌性尿41例（31.3%），血尿60例（45.8%），蛋白尿24例（18.3%），血尿合并蛋白尿 6例（4.6%）。另外320例第2次复查尿常规提示细菌性尿及血尿、蛋白尿消失，其中部分伴发热、咳嗽或腹泻等症状，当症状好转后，复查尿常规正常。

41例尿常规提示有细菌性尿，诊断尿路感染（UTI）。其中0～3岁组24例（57.1%），4～7岁组8例（占21.4%），8～14岁组9例（占14.3%）。41例UTI中，0～3岁的婴幼儿中，其中4例合并膀胱输尿管反流（VUR），1例出现右肾萎缩。在131例2次尿液筛查异常的患儿中，不同年龄3组细菌性尿差异有统计学意义（2=33.00，P＜ 0.05），以 0～3岁组患儿细菌性尿比例最高，先天性泌尿道畸形导致的尿路感染最多见。

血尿60例，其中0～3岁组8例（13.3%），4～6岁组32例（53.3%），7～14岁组20例（33.3%）。追踪随访结果：其中无症状血尿40例，左肾静脉受压5例，高钙尿症4例，异位肾1例，马蹄肾1例，尿道囊肿1例，肾远曲小管酸中毒1例，急性肾小球肾炎5例，肉眼血尿IgA肾病1例，神经性母细胞瘤1例。3组年龄间血尿检出率差异有统计学意义（2=15.70＜0.005），以4～7岁组患儿血尿比例最高。

蛋白尿24例，其中0～3岁组2例，4～7岁组5例，8～14岁组17例。诊断结果：无症状蛋白尿14例，紫癜性肾炎2例，肾病综合症8例。3组年龄患儿蛋白尿发生率差异有统计学意义（2=14.30＜0.05），以8～14岁组患儿蛋白尿比例最高。

合并血尿及蛋白尿6例，其中4～7岁组3例，8～14岁组3例。6例中抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎1例，紫癜性肾炎1例，狼疮性肾炎1例，IgA肾病3例。3组年龄患儿合并血尿及蛋白尿发生率差异无统计学意义（2=2.22＞ 0.05）。

3 讨论

小儿泌尿系统疾病早期临床症状不明显，缺乏特异性，易漏诊，当出现贫血、高血压、身材矮小、多饮多尿及血肌酐升高时，往往已进入CKD期，甚至可迁延至成人发生尿毒症。1990—2002年我国91所医院进行小儿慢性肾衰竭的调查，统计结果确诊的慢性肾衰竭患儿共计1658例，占泌尿系统住院患儿1.31%，每万名住院儿童中5.21名被诊断慢性肾衰竭，诊断例数并有逐年上升趋势[3]。缪千帆等回顾了2004年—2013年264例慢性肾脏病2～5期患儿的病因构成，首要病因为先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT）116例（43.9%），肾小球疾病6l例（23.1%），遗传性肾病15例（5.7%），其他14例（5.3%），病因不明58 例（22.0%）[1]。曾有日本文献报道，在历经30年的学校尿液筛查后，20岁以下人群中终末期肾脏疾病（ESRD）新发透析治疗例数减少了近40%%[4-5]。因此，早期发现这些隐匿起病的肾脏疾病尤为重要。

尿常规检查简便，同时能间接反映肾脏受累的情况，是很好的筛选指标[6]。本组筛查的41例细菌尿的患儿中，0～3岁婴幼儿24例（57.1%），有4例合并VUR，其中1例出现右肾萎缩。与上海复旦儿科医院1995年—2006年统计的UTI中VUR的患病率结果相近[7]。由于CAKUT起病年龄较早，建议积极开展适龄儿童的泌尿系统疾病早期筛查。近期在专家共识中推荐[7-8]：患儿≤2岁，首次发作UTI伴发热症状者，完善泌尿系超声及放射性核素肾静态显像（DMSA）检查。如果泌尿系超声或 DMSA检查结果异常，或是不典型泌尿道感染表现，建议在急性感染控制后进一步行排泄性膀胱尿道造影（MCU）检查。如果泌尿系超声与DMSA结果均未见异常，则可密切随访观察，如有感染再次发作需考虑完善MCU检查。＞2岁患儿，首次出现发热性UTI，可视病情而定。一般患儿完善泌尿系超声即可；若超声异常，或临床表现不典型，或抗菌药物治疗48 h无明显好转，则建议按上述≤2岁者完善相关影像学检查[8]。本组有1例患儿因泌尿道感染，B超提示双侧膀胱输尿管反流伴右肾萎缩，转上级医院行手术治疗。

本组尿液筛查60例的血尿患儿中，1例患儿因肉眼血尿，转上级医院行肾脏穿刺术，诊断IgA肾病，予激素治疗；另1例12月患儿因神经母细胞瘤转上海新华医院，通过电话随访，告知已行手术治疗，根据术后复查情况决定是否化疗；还有3例通过影像学分别诊断异位肾、马蹄肾、尿道囊肿的患儿转外科随访；剩余血尿患儿于本院门诊定期随访。血尿，主要根据尿红细胞形态学区分肾性血尿与非肾性血尿，进一步检查包括血抗链球菌溶血素O（ASO），血清补体C3，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，红细胞沉降率，乙型肝炎表面抗原，自身抗体，泌尿系B超及左肾静脉B超，24 h尿钙及听力筛查等，如考虑肾性血尿需行肾脏穿刺术。2013年日本制定了详尽的血尿管理指南，其中提到：可以根据尿蛋白定性，晨尿蛋白/肌酐比值及其持续时间来判断是否进一步肾脏穿刺术；并认为出现蛋白尿是发展成为ESRD的一个危险因素，在长期无症状血尿的观察中，发现近约 45%血尿消失，40%有持续性血尿，10.6%出现蛋白尿[9]。上海新华医院回顾分析了485例无症状血尿儿童的肾脏病理类型，建议针对肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿者，尽早行肾穿刺明确病理诊断；对无症状镜下血尿患儿，6岁以上孤立性血尿患儿，由于病理轻微病变的比例明显下降，建议尽早行肾脏穿检术[10]。

本组蛋白尿24例，血尿合并蛋白尿6例。由于持续的蛋白尿会导致肾小球硬化、肾小管间质损伤，是持续进展至ESRD的危险因素[11]。目前本组7例转上级医院行肾活检检查，2例紫癜性肾炎，3例IgA肾病，1例狼疮性肾炎，1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎；其中1例临床上考虑紫癜性肾炎，因拒绝肾活检，转上级医院口服激素、他克莫司胶囊抑制免疫等治疗；剩余的8例肾病综合征行激素初始治疗和14例无症状蛋白尿定期本院门诊随访。

因此，尿液筛查有助早期发现小儿泌尿系统疾病，进行早期积极干预有助减缓或减少CKD及ESRD的发生。尤其对于UTI或合并VUR等先天性尿路畸形患儿，早期抗感染或泌尿外科积极干预效果较好，能防止反复UTI导致持续肾脏损害和瘢痕化。同时，对一些无症状血尿和蛋白尿的患儿应进行长期随访；明确肾穿刺术指征，基层医院可转三级儿童专科医院，开展尿液筛查多单位合作网络化的有效模式[12]。

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