同步放化疗治疗老年中晚期食管癌临床观察

蒋碧涛，陆意

食管癌是临床常见的消化道肿瘤，占全身各处肿瘤患者总人数的2%左右[1]，全世界每年约有30万人死于食管癌，我国更是食管癌高发地区之一[2]。食管癌早期并无明显症状，发现时多数患者已是中晚期，失去手术治疗机会。对于老年中晚期食管癌患者来说，放疗联合化疗则成为了主要治疗手段，然而单纯放疗与同期放化疗对老年食管癌患者的长期生存率与安全性孰优孰劣，目前尚缺乏确切的循证医学证据[3]。本研究拟探讨紫杉醇+卡培他滨同步放疗治疗老年中晚期食管癌的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2016年10月宁波市北仑区人民医院及宁波市医疗中心李惠利东部医院收治的食管癌患者74例，纳入标准：（1）患者年龄≥65岁。（2）经细胞或和组织病理学检查确诊为食管癌，临床分期按1976年三省一市食管癌临床管理分期标准，属Ⅲ～Ⅳ期。（3）Karnofsky评分≥70分，预计生存3个月以上。（4）治疗前患者食管无明显穿孔及出血征象。（5）各项检查显示无放化疗禁忌者。（6）本研究患者及家属均知情同意并签署同意书，患者依从性高。排除标准：（1）合并有心、脑、肝、肾等严重疾病及精神病者；（2）排除食管良性肿瘤的可能性；（3）未按规定用药治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

按照治疗方式的不同将74例患者分为单纯放疗组及同步放化疗组，各37例。单纯放疗组男27例，女10例；年龄65～ 82岁，平均（72.5±12.6）岁；病变位置胸上段16例，胸中段17例，胸下段4例；病理类型为腺癌5例，鳞癌32例；食管钡餐检查显示病变长度≥3 cm；合并高血压病18例，冠心病11例，糖尿病10例。同步放化疗组男26例，女11例；年龄65～85岁，平均（73.8±14.5）岁；病变位置胸上段14例，胸中段18例，胸下段5例；病理类型为腺癌4例，鳞癌33例；食管钡餐检查显示病变长度≥3 cm；合并高血压19例，冠心病13例，糖尿病11例。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 单纯放疗组行单纯放疗治疗：采用6MV-X线IMRT技术实施放疗，放疗剂量56Gy，2Gy/次，每周5次，共28次。放疗处方剂量要求：95%以上剂量曲线覆盖计划靶区PTV，剂量为56 Gy，要求处方剂量覆盖100%大体肿瘤区GTV。具体靶区勾画和危及器官剂量限值遵从中科院肿瘤医院食管癌适形调强放疗靶区照射范围和照射剂量临床实施方案。

同步放化疗组在单纯放疗组基础上予紫杉醇（135 mg/m2D1）与卡培他滨（1 000 mg bid D1～14）联合化疗，化疗第1天两药联用，第2～14天单用卡培他滨，同时予以止吐、保护肝功能等对症支持治疗。3周为一疗程，放疗期间共予2个疗程同步化疗，根据患者耐受性予以适当减量。监测患者血常规、肝肾功能、凝血功能。

1.3 观察指标 （1）比较两组总生存时间（OS）、无进展生存时间（PFS）和 1、2、3年生存率。（2）观察两组疗效，将患者疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无缓解（SD）、进展（PD），治疗1年后进行评价。（3）观察两组急性不良反应发生情况，根据国际不良反应分级标准CTCAE 4.0行相关评价。

1.4 统计方法 数据采用SPSS20.0统计软件分析，采用Kaplan-Meier法计算生存时间；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OS、PFS及1、2、3年生存率 随访截止时间为2017年10月。同步放化疗组1、2、3年生存率分别为81.08%（30/37）、62.16%（23/37）、43.24%（16/37），中位 OS为21.5个月，中位PFS为12.3个月；单纯放疗组1、2、3年生存率分别为64.86%（24/37）、40.54%（15/37）、21.62%（8/37），中位OS为18.8个月，中位PFS为9.6个月；两组1、2、3年生存率差异均有统计学意义（2≥10.94P＜ 0.05）。

2.2 疗效比较 同步放化疗组 CR 10例，PR18例，SD 5例，PD 4例，临床缓解率为75.67%（28/37）；单纯放疗组CR 5例，PR11例，SD 11例，PD 10例，临床缓解率为43.24%（16/37）；两组临床缓解率差异有统计学意义（2=8.07P＜ 0.05）。

2.3 不良反应发生情况 单纯放疗组发生白细胞降低11例（29.72%），血红蛋白降低4例（10.81%），血小板降低3例（8.10%），消化道症状5例（13.51%），急性放射性肺炎11例（29.72%）；同步放化疗组发生白细胞降低14例（37.83%），血红蛋白降低11例（29.72%），血小板降低5例（13.51%），消化道症状23例（62.16%），急性放射性肺炎12例（32.43%）。根据不良反应评价标准CTCAE4.0，以上不良反应都以1～2级，未见3级及以上不良反应。两组血红蛋白降低及消化道症状不良反应发生率差异均有统计学意义（2=4.09、18.61＜0.05）。

3 讨论

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，病死率较高，占全部恶性肿瘤死亡的16%，尤其在河南、河北、山西三省交界处的太行山南侧地区病死率最高，可达100/10万[4]。其中老年发病率高，男性高于女性，尽管近年来围绕食管癌的病因做了大量的研究，但迄今为止仍未能得到肯定的结果，目前认为是多种因素协同作用的结果，可能与亚硝胺过量摄入、维生素和微量元素摄入不足、吸烟、大量饮酒、营养因素等有关[3]。

食管癌早期并无明显症状，发现时多数患者已是中晚期，失去手术治疗机会。对食管癌患者进行尸检，发现其中70%的患者早已发生远处转移[5]。尽管食管癌的诊断治疗技术不断提高，但患者预后仍不能令人满意，失败的原因主要是局部的复发转移。不能接受手术的中晚期食管癌患者一般会选择放疗与化疗。老年食管癌患者多合并其他疾病，加上老年人的体质条件、生理机能较差，代谢缓慢，易伴营养不良、电解质紊乱、心、肝、肾功能障碍及恶异质，给治疗带来一定的难度[6]。

放疗过程中采用同步化疗，尤其在中晚期食管癌患者中具有协同作用，可以控制亚临床病灶，缩短疗程，提高局部控制率，使患者获益更多[3]。目前有关食管癌同步放化疗研究不多，且之前研究多集中于5氟尿嘧啶（5-Fu）及紫衫类药物，卡培他滨在胃癌、大肠癌、乳腺癌的治疗中虽然积累了大量经验，但在食管癌同步放化疗方面应用经验较少。卡培他滨作为5-Fu前体物质，具有吸收迅速、体内分布合理、口服方便等特点[7]。研究证实，口服卡培他滨后吸收良好，在肿瘤组织中5-Fu分布浓度显著高于血液浓度和肌肉中的药物浓度。本研究结果显示，同步放化疗组1、2、3年生存率均明显高于单纯放疗组（均P＜ 0.05），临床缓解率明显高于单纯放疗组（＜0.05），且不良反应均可对症处理后缓解，更适合于老年食管癌患者。

[1] 孟宪宇.老年中晚期食管癌联合放化疗的疗效与安全性[J].中国老年保健医学,2018,16(1)：66-68.

[2] 乔友林.食管癌流行病学研究的重要里程碑[J].中国肿瘤临床,2016,43(12)：500-501.

[3] 柳文戈.卡培他滨联合放射治疗对老年中晚期食管癌的治疗价值研究[J].中国药物与临床,2017,17(2)：269-271.

[4] 殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京：中国协和医科大学出版社,2008：546-577.

[5] 黄智昊,钟陆行.食管癌放疗技术及放疗方式研究进展[J]．中国肿瘤临床,2016,43(12)：527-530.

[6] 吴小源.局部进展期食管鳞癌术前同步放化疗的Ⅱ期临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2015,24(1)：25-28.

[7] 孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京：人民卫生出版社,2004：591-595.