MEEK微型皮片移植技术的研究进展及应用

王鑫，申传安，赵东旭

大面积烧伤创面若不能及时封闭可引发感染等并发症，增加死亡风险，早期植皮覆盖创面是治疗烧伤创面的关键，但自体皮肤匮乏给大面积深度烧伤的治疗造成了困难。近年来用于覆盖创面的永久性皮肤替代物研究获得了较大进展，对创面保护及修复具有一定作用[1]。目前，治疗大面积烧伤的主要方法仍须依靠残存的自体皮，包括邮票皮移植、网状皮片植皮、微粒皮移植等，其中改良的MEEK微型皮片移植技术应用于临床后，取得了令人满意的效果。本文对MEEK微型皮片移植技术的发展及其修复创面的原理进行综述，并与其他常用的植皮技术进行比较，以进一步推广MEEK微型皮片移植技术的临床应用。

1 MEEK植皮技术的发展历史

1958年，美国南卡罗来纳州艾肯县医院的MEEK博士首次发表文章介绍了这一植皮方法。他发明了一台可将皮片分割成1平方英寸的1/16大小的MEEK-Wall植皮机，将切割后的微型皮片平铺在丝质布料绷带上，移植于患者创面，皮片得以成活，这一方法为MEEK植皮技术的问世奠定了基础[2]。 该项技术被Ottomann等[3]评价为烧伤外科治疗的里程碑，然而在之后的一段时期MEEK植皮技术被遗忘。直到20世纪80年代后期，荷兰人Keris等[4]对MEEK植皮技术进行了改进，形成了一整套设备，包括专用无线取皮刀和刀片、MEEK切皮机、软木盘转换载体、专用胶水、扩展和移植载体聚酰胺双绉纱，并规范了操作流程，从而使该技术重新进入了临床应用。20世纪90年代初期，改良后的MEEK植皮技术首先在欧洲一些国家开始推广，其治疗效果得到肯定[5]，目前应用的均是改良后的MEEK植皮技术，习惯上仍称为MEEK植皮技术。2004年在武汉举办的全国烧伤学术交流会议上，荷兰的HUMECA公司和上海贵群经贸公司展示了MEEK植皮技术，国内烧伤界的医师从此开始了解和学习该技术。2005年，南京鼓楼医院烧伤整形科率先应用了MEEK植皮技术，其手术治疗效果良好，创面愈合满意，与传统的游离皮片移植手术相比该技术具有明显的优越性[6]。

2 MEEK植皮技术的原理

游离皮片移植修复创面的原理是皮片移植后其边缘可以爬行生长，将大张皮片分割成很多微型小皮片，可增加全部皮片的总边长，使创面的上皮化基线得到延长，进而提高了植皮后爬行生长的速度[7]，微型皮片的面积越小，其全部周长的总和越大，移植后的再生潜能越高[8]。微粒皮移植修复创面的机制是将上皮化基线延长达最大化，目前是大面积烧伤患者皮肤移植扩展比例最高的手术方法[9]。 MEEK植皮和微粒皮移植技术的原理均是通过延长上皮化基线而增加其上皮化速度，虽然MEEK植皮技术的扩展比例不如微粒皮，但其设计更先进，通过专用机械和耗材的辅助，提高了操作效率，节省了手术时间，能保证真皮面朝下，且皮片排列整齐，大小一致，间隔匀称，创面修复后外观相对平整，瘢痕挛缩显著减轻，明显提高了修复效果[10]。目前常用的MEEK微型皮片的扩展比例为1:3、1:4、1:6和1:9四种，微型皮片的大小均为3mm×3mm，各种比例模式在移植后排列整齐，均匀分布，不同扩展比的微型皮片在创面之间的距离不等，扩展比例高则间距大、皮片融合时间长、创面愈合速度慢，反之扩展比低的皮片移植后创面愈合速度快[11-12]。

3 MEEK植皮技术的方法

3.1 MEEK植皮手术的术前准备 围术期准备情况直接关系着植皮后微型皮片的成活率及植皮效果。全身准备主要针对水、电解质和酸碱平衡以及营养代谢问题；局部准备主要是彻底清除创面坏死组织，加强抗菌措施，最大程度减少创面病原菌，降低感染风险。术中要有独立的操作空间以及专用操作台和器械，须有经过培训的、能够熟练组装切皮机和制作MEEK微型皮片的操作人员。MEEK植皮扩展比例的选择主要考虑创面位置和创面情况，一般背部供皮区回植可选择高扩展比，膝盖等大关节选择低扩展比；MEEK植皮的扩展比相对稳定，一般在术前能够准确计算供皮区和受皮区的覆盖比例以设计取皮面积[4]。创面准备与一般植皮手术相同，需要清除坏死组织。

3.2 MEEK植皮手术的操作过程 MEEK植皮手术分为三个步骤。首先，用电动取皮刀在预定的供皮区取刃厚皮并修剪成若干块边长4.2cm的正方形皮片；其次，将所切取的皮片真皮面贴于4.2cm×4.2cm专用软木盘的光面，修剪周边皮片使其不能超出软木盘边缘，当皮片较小时，可以多个皮片进行拼接以铺满软木盘；用MEEK切皮机进行切割，13个平行的刀片经过纵横两次切割后可形成196个3mm×3mm的微型皮片；最后，在皮片上喷洒专用胶水并晾干，用选定扩展倍数的双绉纱覆盖，用力按压使之贴紧后取下软木盘，将粘有皮片的双绉纱纵横两个方向展开，分离铝箔，可见排列均匀整齐的微型皮片；剪去绉纱裙边，在彻底清创后的创面进行移植，可根据受皮区的形状修剪粘有皮片的绉纱[13]。

3.3 MEEK植皮的术后处理 全身情况观察与其他植皮手术相同，包括术后患者的生命体征以及手术和麻醉并发症等。术区主要观察敷料有无渗血渗液及异味。一般在术后6d换药，怀疑有感染时可考虑提前换药处理。换药时逐层揭开敷料，操作需轻柔，关键在于去除绉纱，应尽量压低牵拉，使牵拉方向与绉纱水平方向之间的夹角尽可能小，以免因提拉而撕脱皮片；难以分离的绉纱不能强行揭除，已经揭除的部分绉纱可以用无菌剪刀剪除，完成上皮化的创面其绉纱最终会自行脱落[5]。应加强围术期护理，保证有充分的术前准备和心理护理，术后患者翻身、活动肢体等过程需专业护士协助完成以避免皮片移位。规范的护理对保证大面积烧伤患者MEEK植皮术手术成功具有十分重要的作用[14]。

4 MEEK植皮技术的临床优势

4.1 MEEK植皮技术的扩展比相对较高 MEEK微型皮片移植技术设计的出发点是为了用较小面积的供皮进行扩展后覆盖较大的创面面积，因此在治疗大面积烧伤，尤其是在供皮区短缺的情况下，其一次性覆盖范围大，有助于减少创面和全身感染。扩展比高、创面修复效果可靠是MEEK微型皮片移植技术的最大优点。Munasinghe等[15]对11例患者(烧伤面积平均56.75%)进行回顾性分析，经改良MEEK微型皮片移植治疗后，87%的创面面积得到愈合，不需要再次手术。Almodumeegh等[16]对德国一个烧伤中心近10年来的148例皮肤移植患者进行回顾性分析，其中67例采用了MEEK植皮手术，结果显示大面积烧伤患者在供皮区局限时，MEEK微型皮片移植是有效的解决方法之一，与网状植皮相比其扩展比例大，自体皮片可得到充分利用。Lumenta等[17]的研究也表明MEEK植皮的扩展比例显著优于网状植皮。谢晓繁等[18]对不同植皮方式修复大面积烧伤创面的临床效果进行分析，发现微粒皮扩张比例最高，MEEK植皮扩张比例其次，但康复效果好，邮票皮扩张比例最低，综合评价显示MEEK植皮在具有相对高的扩张比例的同时创面修复效果好，瘢痕最轻，关节功能恢复最好。MEEK植皮技术的扩展比例虽不如微粒皮，但是不需要异体皮或异种皮覆盖。张明良[19]提出同种异体皮是微粒皮手术最理想的覆盖物，但异体皮的来源匮乏，给微粒皮技术修复大面积烧伤的广泛应用带来了困难。相比之下，MEEK植皮技术绉纱覆盖后不需要其他特殊覆盖物，具有明显的优势。在应用扩展后的MEEK皮片修复创面时，扩展后的MEEK皮片也可用于回植修复供皮区创面。

4.2 MEEK植皮技术的手术时间和创面修复时间MEEK微型皮片移植技术采用了一整套的设备和耗材以及使用规范，由于其机械化的扩展方式，在取皮后辨认一次正反面后，在后续的操作中无须逐个进行正反面辨认，与邮票皮移植技术相比，减少了术中辨认皮片正反耗费的精力，并避免了皮片贴反导致的不成活。机械化操作过程大幅节省了人力和手术时间，也有利于减少麻醉时间和创面暴露时间；创面暴露时间减少可降低感染发生率，而手术时间缩短可在一定程度上避免低体温的发生，且术者在较短的时间内能够更好地保证精力充沛和注意力集中，另外也提高了手术室的使用效率。明志国等[20]对8例MEEK植皮手术和12例微粒皮移植手术进行比较发现，MEEK植皮组皮片平均制备时间(30.1±4.1min)明显低于微粒皮植皮组(84.4±10.4min)，表明MEEK植皮技术可显著缩短大面积烧伤患者的手术时间。MEEK微型皮片移植技术除了手术操作时间短外，其创面修复时间也相对较短，扩展后的小皮片在创面排列整齐，间隔均匀，整体创面的上皮化速度相对均匀一致，创面各部位的愈合时间也基本一致，愈合后皮肤相对平整。叶胜捷等[21]对儿童烧伤创面进行研究发现，MEEK植皮组和邮票皮植皮组创面愈合时间分别为12±4d和20±3d，术后随访发现MEEK植皮组患儿植皮区瘢痕增生较轻，创面瘢痕厚度均匀一致，关节活动度基本正常，表明其不仅愈合时间短而且修复效果也优于邮票皮技术。张大威等[22]对比MEEK植皮术和传统邮票植皮术效果得出了同样的结论，也认为MEEK植皮手术皮片存活率高，皮片融合时间短。周文涛等[23]报道与微粒皮技术比较，MEEK植皮成活率及愈合率高，愈合时间短。

4.3 MEEK植皮技术的抗感染效果 在大面积烧伤创面的外科治疗中，感染是影响植皮手术成败的主要因素之一[15]，MEEK植皮技术也不例外[24]。Medina等[25]对10例严重烧伤患者进行MEEK微型皮片移植手术，其中受皮区面积为43.4%±11.6%，供皮区面积为9.1%±2.3%，尽管大部分患者均有局部感染，但皮片成活率仍达74.4%。与网状皮片移植相比，MEEK微型皮片的不连续性可能使微生物感染局限化，从而抑制细菌的蔓延生长。此外，MEEK微型皮片移植技术可用来修复长期未愈合的合并细菌定植的烧伤创面。在创面条件较差的情况下，相对其他植皮方式而言，MEEK微型皮片移植技术抵抗感染的效果比较明显。

4.4 MEEK植皮技术的其他优点 MEEK微型皮片移植固定效果好，双绉纱和胶水将小皮片固定成整体，有利于腋窝、腹股沟等部位的应用，换药时很少脱落，有利于皮片的存活。MEEK微型皮片移植手术所切取的皮片为较薄(0.1～0.3mm)的刃厚皮片[6]，其厚度一致，供皮区损伤小，出血量少，非头部供皮也可重复取皮[26]。狄海平等[27]在研究不同年龄段MEEK植皮效果时发现，儿童应用该方法的植皮效果更佳。MEEK植皮的设备虽价格昂贵，但该技术的治疗费相对低于微粒皮移植手术。徐庆连等[28]在研究MEEK植皮法治疗大面积烧伤患者时发现，MEEK植皮组1%烧伤创面治疗费用为5113.28±552.44元，低于微粒皮移植组(7386.36±867.64元)，这与MEEK植皮修复时间短、同一创面一般不需要再次手术有关。

4.5 MEEK植皮技术在成批烧伤患者中的应用MEEK微型皮片移植技术节省时间和节省皮源的优点使其在成批烧伤患者救治中具有明显优势。林国安等[26]在昆山“8·2”爆炸事故大面积烧伤伤员的救治中发现，MEEK微型皮片移植所用刃厚皮片在新鲜手术创面上很容易成活，上皮化速度较快，效果稳定可靠，切削痂创面MEEK自体皮成活率在90%以上，肉芽创面MEEK自体皮成活率达70%～85%。王皓等[29]对三批14例重度烧伤患者早期采用MEEK微型皮片移植技术进行创面修复，最终全部救治成功，术后半个月创面基本愈合，随访发现扩展比例最高(1:9)的3例患者瘢痕挛缩明显，其余患者有轻、中度挛缩，提示MEEK微型皮片移植在成批烧伤患者的救治中具有手术时间短，所需手术人员少，外观恢复好的优势，同时可减少手术次数，效果值得肯定。叶胜捷等[30]对一批老年大面积烧伤患者的临床资料进行回顾性分析发现，MEEK植皮可降低老年成批大面积烧伤的病死率，有利于术后功能的恢复。周金武等[31]对7批34例重度烧伤患者共计112次手术采用MEEK微型皮片植皮技术，总体结果表明其供皮需要量少，减轻了患者经济负担，使用来源不受限制工业材料绉纱可在短时间内满足批量伤员的应用需求，同时不受异体皮源法律及伦理的约束，治疗效果肯定，是成批烧伤患者创面修复的有效方法。

5 MEEK植皮技术的不足

大量文献报道了MEEK微型皮片移植技术的优点，并从临床研究中得到了肯定的结论，然而任何技术应用都具有其局限性。陈旭等[32]对积水潭医院近5年接受MEEK植皮的大面积烧伤患者进行研究，在肯定了该技术应用于大面积深度烧伤创面疗效确切的同时也指出了不足之处：①与小皮片移植后的网眼纱固定相比，MEEK微型皮片移植技术引流作用较差，这可能与聚酰胺绉纱较为致密有关，此外致密的绉纱也妨碍了外用抗菌敷料的抗感染效果；②聚酰胺双绉纱作为一种人工制造产品，其封闭创面的效果不如同种或异种皮；③就扩展比例而言，虽然与除微粒皮移植术以外的其他植皮术相比，MEEK植皮技术具有明显的优势，但对于特大面积烧伤患者其取皮量多于微粒皮技术，给后期手术治疗增加了一定困难，因此，烧伤总面积大于90% TBSA或Ⅲ度烧伤面积大于70% TBSA的患者须慎重考虑；④MEEK微型皮片移植需要专用的机械设备以及耗材，价格不菲，在经济落后地区开展具有一定困难。

6 小结与展望

早期封闭创面对于大面积烧伤的治疗至关重要，但大面积烧伤患者的自体皮肤匮乏，给早期覆盖创面带来了巨大的困难。MEEK微型皮片移植技术是大面积烧伤治疗的一次突破性进展。微粒皮移植技术因其异体皮来源困难和瘢痕挛缩明显等缺点，临床应用逐渐减少；MEEK微型皮片移植技术虽不能完全替代微粒皮移植技术，但目前已逐渐成为大面积烧伤治疗的主要手段。MEEK微型皮片移植技术应用于临床的综合效果评价较为肯定，但不同研究者的报道并不完全一致，其确切疗效有待大样本、多中心随机对照研究进一步验证[33]。另外，MEEK微型皮片移植技术也有其相应的不足之处，后续研究应进一步探讨如何提高扩展比例较高时的创面愈合效果，缩短皮片融合时间，降低瘢痕挛缩程度，以及如何进一步提高扩展比例以满足特大面积烧伤患者的创面覆盖需求，能否通过提高技术和精度将微型小皮片边长从3mm降至2mm，进一步增加其总的上皮化基线，以及能否通过联合皮肤细胞Recell技术、微粒皮移植技术或异体皮移植进一步提高创面修复效果[34-36]。MEEK植皮技术目前主要应用于大面积烧伤，有时也用于巨大肿瘤切除和整形手术等领域，进一步探索其在慢性创面中的应用具有较高的临床意义[37]。另外，进一步降低MEEK植皮手术的费用，并在经济落后地区的医疗机构推广，可使更多的烧伤患者受益。

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